595的绝经前患者的前瞻性研究表明，几乎没 有化疗后闭经的患者在2年后恢复正常月经的 。然而，这些结果必须谨慎解释。此外，月经 停止，既不等同于不育也不等同于所有卵巢功 能停止。因此，化疗后闭经的患者应用芳香酶 抑制剂应被抵制。
还有其他一些重要的相关问题：接受化疗的患 者会引起的更年期提前。除了有生育的明显损 害外，患者也可能会遇到早产儿和快速的骨损 失等风险。 然而，有可能是化疗引起闭经的一些积极的好 处。一种传统的说法是，化疗引起的闭经后复 发性乳腺癌的发病率显着降低。一个加拿大国 家癌症研究所的临床试验表明，做了12个月的 随访，闭经的患者与继续来月经接受CMF方案 化疗后的患者相比，试验结果是复杂的，并且 ER阳性的患者均未给予他莫昔芬。
治疗情况
病人继续服用满5年。 结论 完成他莫昔芬治疗，患者怀孕3个月后。在超 声下行羊膜穿刺术显示胎儿正常发展。9个月 后，患者生下了一个健康的8磅重的婴儿。但 患者依然没有复发！
探阴性、ER阳 性的早期乳腺癌患者，想要怀孕分娩。其关键 是确定复发风险。 鉴于患者肿瘤的性质，保乳治疗后的放疗是完 全合理的。21基因检测是确定辅助治疗的唯一 工具，这已在一个随机的亚组患者的前瞻性临 床试验中验证。这项临床试验的结果表明，没 有21基因检测评估的情况下应用化疗+他莫昔 芬与单药他莫昔芬相比，只会提高患者1%到 2 %的总体生存率，但会大大增加患者的不良反 应还有可能会使更年期提前
21基因复发评分法
她选择进行21基因复发评分法。 RS= 8 RS=8相当于10年的肿瘤远处复发的风险为6% （95%臵信区间[CI]：4%至8%）。
下面哪个是最佳治疗选择？
A.单药他莫昔芬
B. 4个周期的化疗+他莫昔芬
C.卵巢去势+他莫昔芬
答
案：
答案A是最佳选择，因为单药他莫昔芬已被证 明能增加无进展生存和总生存率。相对而言， 他莫昔芬+全身化疗没有证实能增加10年无病 生存率。患者渴望有个孩子，他莫昔芬和化疗 不同，通常不诱导绝经，可以给予病人一个怀 孕的机会。
化疗所致的闭经的发生率和影响
21基因复发评分法的引进是避免患者由化疗引 起绝经的一种新的方法之一，决定化疗引起患 者永久闭经的可能性，包括其年龄还有其母亲 或直系亲属的闭经年龄，还有化疗的方案。综 上所述，化疗引起闭经与患者的年龄及化疗方 案息息相关，停经或闭经会随着年龄的增长明 显增加，
CMF方案会让近90%的年龄>40岁的发生停经 。如果用像AC这样的短周期的化疗方案，闭 经率可能低于同年龄组的50%。闭经率<15% 在年龄40岁以下的患者，也有紫杉类导致闭经 的一些报道。NSABP B-30试验中，AC—T方 案，年龄>40岁的闭经率>75%，在1年的随访 中30-40岁之间的患者发生率是54%。闭经与 使用紫杉醇是否相关没有数据支持。
下面哪一个是最佳的治疗选择？
A.应用AC方案化疗后，口服5年的他莫昔芬
B.全身治疗前行21基因检测评估风险
C.单药他莫昔芬治疗
答
案：
答案B是最好的选择，因为特定的个体化治疗优势 很难计算，每个乳腺癌患者的复发风险和化疗获 益程度是不同的，而21基因检测可以预测雌激素 受体阳性、淋巴结（-）患者的化疗获益 答案A不是最理想的，在决定应用化疗+他莫昔芬 治疗前如果进行21基因检测复发评分会更好，这 样可以考虑不再进行额外的辅助化疗，这可能危 及患者的生育能力。 答案C也不是最理想的，虽然他莫昔芬是低风险的 ，对雌激素受体阳性乳腺癌患者，有证据表明化 疗也可能获益。如果执行21基因检测复发评分能 更好地评估。
NSABP B-20试验报告
（NSABP B-20试验报告）患者ER阳性，淋 巴结阴性，早期乳腺癌，在21基因RS预测10 年无复发生存率：化疗+他莫昔芬是96% ；单 药他莫昔芬是95%。因此，患者化疗的好处 似乎是可疑的，并且会增加的毒性，包括化 疗引起的更年期生育能力的丧失是很不值得 的。然而，转移性风险每5年增加约3%
重
点 研 究
用21基因RS评分选择合适的治疗策略
随着筛选和诊断技术的不断提高，诊断ER阳 性、淋巴结阴性的乳腺癌患者增多了。多年来 他莫昔芬已被确定为此类患者的标准治疗，化 疗的价值越来越低，1997年NSABP B-20的研 究结果证实，环磷酰胺，甲氨蝶呤和氟尿嘧啶 （CMF），或甲氨蝶呤和氟尿嘧啶后加他莫昔 芬与单药他莫昔芬相比提高了5年无病生存率 。
对肿物进行超声下穿刺活检示： 中分化浸润性导管癌，ER、PR阳性、HER2阴性 ；
患者选择保乳后行一疗程放疗，接着行肿物切除 和腋窝淋巴结清扫，肿物直径1.1cm，手术边缘清 晰，3个腋窝淋巴结（-）
患者的要求是
患者现在针对术后的全身治疗征求你的意见： 她想保留生育能力，因为她和她的丈夫想要孩 子但又无法负担冷冻卵子等方法的费用。
虽然NSABP试验被证实他莫昔芬+化疗这种做 法无任何优势。并且本试验中他莫昔芬+化疗 受试的人很少，但数据说显著的改善了无病生 存率和总生存。所以医疗肿瘤学家的已经受到 了挑战，当然，这些受试患者的贡献必须被肯 定。
21基因RS评分评估复发风险。
本文从NSABP B-20试验中验证，低RS评分患 者与中、高RS评分患者相比，有统计学上的 低复发风险，但21基因RS评分最大意义在于 它能让一部分患者的治疗受益达到最大化，避 免过度治疗。而且一些高RS评分的患者口服 他莫昔芬能减少27.6%的复发风险。除此之外 ，本次研究也包括一些RS<11及RS>25的患者 。21基因RS评分法已被认为是在确定淋巴结 阴性、ER阳性患者治疗的最有意义的方法。
绝经前患者的最佳疗法
21基因RS评分法可以帮助临床医生对早起乳 腺癌患者选择最合适的治疗方法，如：单药他 莫昔芬最合适还是联合化疗是最优的。对绝经 前妇女，激素治疗的选择是比较明确的。事实 上，他莫昔芬的作用是没有年龄依赖性的。它 在所有年龄组中都可以减少乳腺癌复发和死亡 的风险。
他莫昔芬治疗的最佳时间是目前定为5年，在 绝经后的妇女，5年的他莫昔芬是一贯优于少 于5年的他莫昔芬治疗。而大于5年没有任何临 床效益。事实上，最近出版的NSABP研究比 较了5年和10年的他莫昔芬治疗表明，10年实 际上可能是有害的。
其他答案？
答案B不是最佳的，因为对21基因检测RS低风 险患者加用化疗的获益是很微弱的，只会增加 额外的毒性和对生育能力的影响。不如单药他 莫昔芬。
答案C也不是最佳的，因为没有证据表明卵巢去 势+他莫昔芬优于单药他莫昔。目前，这两个方 案的临床试验正在进行中。所以不如单药他莫 昔芬。
患者接受局部放疗+他莫昔芬20毫克/日。主诉有潮热，月经不调的副作用。
患者接受放疗+激素治疗
患者接受局部放疗+他莫昔芬20毫克/日。
主诉有潮热，月经不调的副作用。
患者现在想要个孩子
患者43岁，口服他莫昔芬2年 仍主诉有频繁潮热，月经不调的副作用 但病情没有进展 病人现在询问她是否可以停药怀孕。
问：你怎么回应患者的要求？
A.停止他莫昔芬和鼓励怀孕
21基因复发评分法
使用21基因复发评分法， RS=8相当于10年的 肿瘤远处复发的风险为6%（95%臵信区间[CI] ：4%至8%），低风险RS＜18。就是说如果 给RS=8的100名患者口服单药他莫昔芬5年， 那么只有6（±2）的患者预计将在10年内出现 远处转移。这种定量评估能给患者提供个体化 的检测结果，帮助医生制定更为合理的治疗方 案。
总之，化疗引起的闭经是一种常见的年龄和化 疗方案依赖现象。虽然过早绝经可能会使患者 的复发率降低，但这是不可逆性的，并且化疗 引起的闭经的潜在风险是不可预知的。
谢
谢
欣
赏
乳腺癌--21基因检测
病例分析
患者是一名41岁绝经前女性，无明显不适。
她的第一基线乳腺X光片显示左侧乳腺外上象限可 见一1cm不规则病灶并伴钙化斑。 既往无基础疾病，无手术史，常规体检基本正常,c 查体并没有触及乳腺肿物，血常规及生化均正常 ，无乳腺癌家族史，月经正常，刚刚结婚。
治疗过程
有明确的证据表明，绝经后患者2-3年后从他 莫昔芬换成芳香酶抑制剂与连续用他莫昔芬相 比可以降低乳腺癌复发的风险。我们也对刚绝 经的妇女服用他莫昔芬，和其是否联合过化疗 感兴趣。必须注意的是，患者由于化疗导致的 闭经，在化疗结束后会恢复卵巢功能，这一现 象可能使芳香化酶抑制剂治疗无效。因此，在 明确诊断绝经前应用芳香酶抑制剂是不推荐的 。
他莫昔芬的治疗
服用他莫昔芬2年后，病人主诉潮热，月经不 调，是典型的不利影响，她表示希望停止治疗 怀孕。然而，研究表明，他莫昔芬治疗的最佳 时间是5年。不同的随机试验的2年和5年他莫 昔芬相比，表明服用他莫昔芬5年会降低患乳 腺癌复发和死亡率。继续服用超过5年是不推 荐的，基于随机NSABP B-14的试验，研究了 这一问题的结果。
B.停止他莫昔芬，鼓励病人尽快怀孕，分娩后 开始芳香化酶抑制剂治疗。
C.持续5年的他莫昔芬
答
案：
答案C是最好的选择，因为比较2年与5年口服 他莫昔芬治疗，已经证实5年的治疗才会降低 乳腺癌复发和死亡的风险。 答案A不是最佳的，随机试验表明，口服满5年 他莫昔芬相比2年，无复发生存率和总体生存 率要高。虽然暂时停用他莫昔芬怀孕分娩并不 完全是错误的，但过早的中断他莫昔芬会增加 6%的复发风险。 答案B也不是最佳的，因为口服他莫昔芬2年后 开始芳香化酶抑制剂治疗的疗效没有数据支持 。
仅卵巢切除或联合联合他莫昔芬一直很受关注 ，特别是在欧洲，最近的一些评论指出：卵巢 切除联合或不联合他莫昔芬对乳腺癌复发和死 亡的风险到底有没有影像，目前没有充分的数 据加以证明。此外，芳香酶抑制剂在卵巢切除 后的应用目前的研究很多，但也没有被充分数 据。一些医生担心，这样的组合可能会导致绝 经前患者的骨丢失，目前，国际上正试图通过 研究评估这个问题。