在全膝关节置换术中，软组织平衡至关重要。膝关节的不稳 定.这些不平衡都必须在手术时加以矫正。那么，什么是“平 衡”呢？对于一个成功的人工膝关节来说，应该包括：①完 全的膝关节活动度（0°～125°）；②内外侧韧带在膝关节 完全伸直和屈曲90°时的紧张度相等；③平滑居中的髌骨活 动轨迹。什么时候做“软组织平衡”？怎样来达到“软组织平衡 ”？Insall(1976)最早提出的基本概念是：在做切骨之前，先 松解紧张的韧带，然后再切除相同的伸直和屈曲间隙。膝内 翻畸形松解内侧韧带（软组织），膝外翻畸形松解外侧韧带 （软组织）。Whiteside(2002)认为，正确的膝关节屈曲和伸 直位内外翻对线是韧带平衡的基础。因此，他主张不管是否 有韧带的挛缩或牵张，先按照正确的力线（伸直和屈曲时） 切骨，当膝关节的对线、假体的尺寸和位置都正确时，再检 查韧带的平衡情况。只有在必要时，才对紧张的韧带做松解 ，确保最小的损伤和膝关节最大的稳定性。
股骨髓腔准备
• 入点：股骨髁间凹的中 点，后交叉韧带股骨止 点前方约1cm处
• 术前X线测量有助于确定 入点
• 通过X线片测量外翻角, 做为设定的外翻角，一 般5°—7°
采用髓内导向器引导股骨远端截骨
安装股骨髓内导向器，保持5°－7° 的外翻角。
勇于开始，才能找到成 功的路
股骨远端截骨
切骨的厚度一般在8－12mm之间 。最佳的切骨厚度应使髁间窝的 最低部正对股骨髓腔的入口。
膝关节表面置换术
2020年4月20日星期一
人工膝关节置换的生物力学
• 许多研究已经表明全膝 关节置换的远期成功与 否与肢体对线的恢复密 切相关。认识到必须植 入对线正常的假体和设 计精确的手术器械是全 膝关节置换手术的重要 进步。
人工膝关节置换的生物力 学
正常膝关节对 线的几个基本 概念：
1.胫股角：股骨 解剖轴线与胫 骨解剖轴线在 膝关节中心相 交形成的向外 侧的夹角，此 角平均为1740
胫骨近端的截骨面一般与胫骨干垂 直，后倾角从0°到7°。
髓外定位系统置放于胫骨前侧，和 胫骨结节内中1/3位于一条直线上 ，确认踝关节中心，把髓外胫骨切 骨导引器的脚置于胫骨远端，方向 正对第1趾蹼或第2趾。
滑动调整导引器脚，让导引器的的 体部平行前方胫骨干。
勇于开始，才能找到成 功的路
确定胫骨截骨厚度
人工膝关节置换 的生物力学
2.外翻角：股 骨解剖轴与 胫骨解剖轴 所形成,大约 6°
人工膝关节置换的生 物力学
中立力学轴或 机械轴（ machanical axis）:股骨头 中心到距骨顶 部中心，该轴 线应恰好经过 膝关节的中心 。
人工膝关节置换 的生物力学
股骨力学轴：自 股骨头中心至髁 间窝中点连线并 向远端延长
屈膝伸膝间隙技术：
紧张的侧副韧带和相关的支持带结构构成了 屈膝伸膝间隙的限制结构
在膝关节屈曲90°时确定屈膝间隙，完全伸 直时确定伸膝间隙
在用这种方法确定股骨假体旋转之前，必须 预先进行内翻＆外翻松解
为产生矩形的屈膝间隙，可屈曲膝关节90° ，向前抬起股骨使侧副韧带紧张并使股骨自 由旋转，使股骨假体旋转平行于胫骨截骨面
胫骨力学轴：胫 骨平台中点至胫 骨踝穴顶的中点 。
股骨截骨垂直于股骨 力学轴（机械轴）
胫骨截骨垂直于胫骨 力学轴，胫骨力学轴 与解剖轴相同
TKA术中股骨外翻角的确定
股骨机械轴 和解剖轴之 间的夹角， 可以术前拍 下肢全长X 线片，一般 5°—7°
外翻角
外翻角
3° 3°
勇于开始，才能找到成 功的路
手术步骤
• 皮肤切口 • 深层显露
勇于开始，才能找到成 功的路
膝内翻畸形松解
勇于开始，才能找到成 功的路
勇于开始，才能找到成 功的路
勇于开始，才能找到成 功的路
勇于开始，才能找到成 功的路
勇于开始，才能找到成 功的路
可以先行胫骨近端截骨，也可以先行股骨远 端截骨，对于胫骨难以向前脱位的应先截股 骨远端
股骨前后髁截骨
股骨后髁比较容易确定，但是，随着内翻或 者外翻畸形膝关节的增加，内髁的后侧部分 （内翻膝）＆外髁的后侧部分（外翻膝）可 能出现缺损。此时，如果我们使用股骨后髁 轴作为参照，股骨截骨将出现内旋（外翻畸 形）或者外旋（内翻畸形），确定股骨旋转 时应综合应用各项技术
屈膝伸膝间隙技术：
该技术由 Freeman设计，后经 Insall改进。它要求 股骨、胫骨截骨后形 成的关节间隙在屈曲 伸直时呈矩形，大小 基本相等。 只有正确地进行截骨和 软组织平衡才能在呈8字 外形，若切骨面 呈两个卵圆形， 则切骨线偏向远 端，如两个表面 连为一体，则切 骨线偏向近端。
测量股骨假体切模大小
股骨前后髁截骨
股骨前后髁的截骨对于假体的功能非常 重要，因为此决定股骨假体的大小和旋 转。
股骨部件应该和股骨的前后径相一致。 如果测量后发现股骨的大小介于两个部 件的型号之间，一般应该选小一号的股 骨部件，以防屈曲时紧张。
股骨部件旋转对线的重要性
股骨部件旋转对线对髌 骨关节存在重要影响。 股骨部件旋转不良可导 致髌骨关节脱位或者半 脱位，髌骨部件磨损或 者松动，髌骨骨折
股骨部件旋转不良还可 导致非对称性的负荷， 从而在胫骨部件上产生 扭转应力，最终导致胫 骨部件的磨损或者松动
股骨前后髁截骨
股骨前髁的截骨 应沿股骨前侧骨 皮质进行。
股骨远端切骨仅影响伸直间隙，而胫骨近端切骨则 影响伸直和屈曲间隙。胫骨近端和股骨远端切骨完 成后，膝关节的伸直间隙和屈曲间隙可能出现下列 9种情况：
⑴伸直和屈曲间隙完全相等：这是理想的情况，说 明软组织达到平衡，无需调整。
胫骨截骨
胫骨截骨分为髓内定位和髓外定位
髓内定位
髓内导向器的操
作相对简单，且准确性高
此定位胫骨干是直的
且能够接受髓内棒者，如
胫骨太弯或髓腔太小，就
不能用此法
胫骨髓腔的开口位于胫骨 平台横轴和前后轴的前中
1/3交界处或前交叉韧 带附着点的外缘
髓外定位
由于术中胫骨干和内外髁是可以触 及的，所以胫骨的髓外定位系统是 很可靠的。