• 注意事项：就诊时间要求具体到分钟，注明就诊科别，完成病历后签 名。病历书写要求清晰可认。首诊病志按照急诊病历本首页格式书写， 主诉、现病史、既往史、体格检查不能空缺。老年患者和胸腹痛、昏 迷、外伤、出血的患者一定要记录血压和心率。诊断要有指向性，尽 量避免查因之类的诊断。危重病人一定要有病情告知，下病危和家属 签字。患者外出检查、住院之前一定要交代风险，并记录在病历上， 并由家属或者本人签字。患者或者家属拒绝的检查或者处理，也应记 录，并签字。
第四部分、处方书写
• 1、急诊值班医生只能开具当天的处方。 • 2、除非患者病情变化，或者经过上级医生同意，否则不 能随便更改处方。 • 3、每张处方的金额不能超过400元。 • 4、处方必须同时写上商品名和通用名。 • 5、一般情况下，只能使用一种抗生素，病情严重，需要 联合使用抗生素的，必须经过上级医生同意。
急诊会诊制度
• 注意事项：急诊值班医生应向患者和家属介绍会诊医生的 专业和级别。会诊结束后，会诊医生必须书写会诊意见和 建议。如果前来会诊的是上级医生，值班医生要及时记录 上级医生意见，并请上级医生签名。对于不能按时前来会 诊的医生，一定要记录打电话的时间和到急诊科的时间， 保留证据。
病历书写基本规范与管理制度
湘雅二医院急诊科岗前培训讲义
急诊医学科 柴湘平
第一部分：急诊科介绍
湖南省急诊病人最多的急诊科
2009年接诊急诊病人10万人次，留观病人4万多人 次，抢救各类危重病人7000余人次，每天留观120人 次，抢救约30人次。急诊死亡约160人。
繁忙的急诊科
湘雅二医院急诊科2000～2009年急诊量图示
2007年
2008年
2009年
2000～2009年抢救量图示
8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0
2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年
6820 6220 5764 6070 5761 5395
我院急诊科设置
• • • • 1、抢救区 2、留观区 3、诊区 4、辅助科室
急诊抢救区
• 有抢救床位8张，内科有固定人马管理内科 抢救病人，外科、神经内科、神经外科则 由诊区的医生负责，内科医生协助维持生 命体征.
急诊留观区
• 留观床位37张，内科有固定人马管理内科 留观病人，外科留观病人由外科总住院管 理，其余专科的留观病人由诊区医生管理。
谢 谢！
我的联系方式： E-mail:laochaicn@ Blog:/ QQ:906652465
急诊科交接班制度
注意事项：因急诊科病人流动性很大，交接班时要核对在架病历和病 人是否一致，并进行床旁交接班。对于危重患者，交班医生除详细口 头交班外，应在病历上及时详细记录其病情变化、用药变化及治疗效 果。接班医生应仔细核对前一班对患者进行的检查化验结果，如前一 班值班医生未在规定时间内追回并回报，可要求其完成该工作后再交 班。对于在交接班时段发生的危重病人抢救，由接班医生负责，交班 医生协助，交班医生在该病人处理妥善后才能离开。
危重患者抢救制度
• 注意事项：心中要有对生命的敬畏！要真正做到全力以赴， 抢救生命第一，保护功能第二。及时向患者或家属交代病 情及预后以取得理解，对于有创性抢救措施，及时告知其 必要性和风险，最好在取得患者或家属同意后才实施。对 于患者和家属提出的问题和建议，一定要予以足够的重视， 并给予合理的答复。尽量做到抢救过程全封闭。在第一时 间完善谈话签字和抢救记录。
第五部分、交流
• 1、医医交流 • 2、医护交流 • 3、医患交流
第六部分、合作
• 在同事面前，我们是不同的科室！ • 在患者面前，我们是湘雅二医院！
第七部分、法律与纪律
• 在法律面前，为什么受伤的总是我？ • 在纪律面前，为什么违反了才知道？
急诊纠纷应对
• 1、没事不惹事。 • 2、有事不怕事。 • 3、打不赢就跑。
实际上急诊科担负的任务
• 1、急诊内科、神经内科危重病人的全程抢救（心跳骤停、心梗、心 衰、呼吸衰竭、消化道大出血、大咯血、急性中毒、脑出血、蛛网膜 下腔出血、脑梗死等）。 • 2、外科、神经外科急诊病人的诊断、会诊、术前准备、转运。 • 3、门诊和其他功能科室突发的危重病人的抢救。 • 4、其他专科因为床位原因无法及时收住院的危重患者。 • 5、内科、外科虽然没有生命危险，但需要急诊处理，解除痛苦的患 者。
50000 45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 2000年 2001年 2002年
43860 44671 35893 37066 28455
43250
45916 41995
46757 42641
2003年
2004年
2005年
2006年
120000
98900
100000
97219 97404
98285
95156
98282
96337
100268
81208
80000
71505
60000 40000
20000
0
2000年
2001年
2002年
2003年
2004年
2005年
2006年
2007年
2008年
2009年
湘雅二医院急诊科2000～2009年留观量图示
7033 7043
4593 3053
急诊科历年死亡病人数
191
195 190 185 180 175 170 165 160 155 150 145 140
177
160
2007年
2008年
2009年
急诊科工作人员数
• 本科固定人员：目前科室有医生16人，内科9人，外科7 人，其中教授3人、副教授2人，主治医生8人，医生3人。 • 其他专科支援的人数：内科4人，外科9人，神经内科5人， 神经外科4人，共22人。
第三部分、急诊科工作制度
• 1、急诊医生职责 • 2、急诊核心制度（8项）： 《首诊负责制度》、《危重患者抢救制度》、《急诊科交接 班制度》、《病历书写基本规范与管理制度》、《会诊制 度》、《急诊三级医生查房制度》、《死亡病例讨论制 度》、《疑难病例讨论制度》
首诊负责制
• 注意事项：如接诊患者非本专业疾病，需 要转其他专科诊治的，需首先进行初步的 检查和检验，完成首诊病历，注明转诊的 依据和目的，向患者说明转科理由后，亲 自与转科医生完成交接工作。
急诊三级医师查房制度
• 注意事项：查房过程中，一定要注意患者的生命体征，并 记录在病历上。所有开出的检查化验，一定要及时追踪结 果。重要药物使用以后要注意是否有效，并做记录。实习 医生、研究生、进修医生书写的病历，值班医生必须签名 确认。上级医生查房以后，要及时记录。
死亡病例讨论制度
• 特别提出注意：死亡讨论记录本由指定专 人保管，未经主管院长或医务科同意，科 室外任何人员不得查阅、摘录或复印。
急诊诊区
• 诊区包括：内科、外科、神经内科、神经 外科、妇产科、眼科、耳鼻喉、口腔、皮 肤科。其中眼科、耳鼻喉、口腔、皮肤科 只有中午和晚上有急诊。
急诊科目前的主要困难
• 场地狭小，人员不足，患者病情危重，大 量患者无法收住院。
第二部分、急诊科功能定位
• 基本定位：抢救生命，解除痛苦，为其他 专科救治患者赢得时机。