附表1：深圳市设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位(人) （章）年月日附表2：申办社会医疗机构可行性分析报告申办单位（章）申办人(负责人)（章）居住地址电话邮编申报日期年月日一、申办单位（企事业单位、社团）情况说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。
（验证后交复印件）2二、医疗机构负责人情况提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明（如待业证、退休证）；3三、拟设医疗机构简况名称：电话：地址：邮编：所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（）主管单位名称或申请人姓名：服务对象：服务方式：□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它诊疗时间：病床数：牙椅数：占地面积：建筑面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计：万元；固定资产：万元；流动资金：万元科室设置：备注：说明：1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码；2、“服务方式”在□中划√；3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写(见后页)4四、医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√代码诊疗科目代码诊疗科目□01.预防保健科□30.医学检验科□02.全科医疗科□31.病理科□03.内科□32.医学影像科□04.外科□50.中医科□05.妇产科□50.01.内科专业□06.妇女保健科□50.02外科专业□07.儿科□50.03.妇产科专业□08.小儿外科□50.04儿科专业□09.儿童保健科□50.05.皮肤科专业□10.眼科□50.06.眼科专业□11.耳鼻咽喉科□50.07耳鼻咽喉科□12.口腔科□50.08口腔科专业□13.皮肤科□50.09肿瘤科专业□14.医疗美容科□50.10骨伤科专业□15.精神科□50.11肛肠科专业□16.传染科□50.12老年病科专业□17.结核病科□50.13.针炙科专业□18.地方病科□50.14推拿科专业□□19.肿瘤科□50.15康复医学专业□20.急诊医学科□50.16急诊科专业□21.康复医学科□50.17预防保健科专业□□22.运动医学科□50.18其它□23.职业病科□51.民族医学科□24.临终关怀科□52、中西医结合科□25.特种医学与军事医学科□26.麻醉科5五、人员情况总表6六、聘用人员名单7七、聘用人员情况表简历：提交证件（验原件后交复印件）：1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书；5、非在职证明（如离职证、退休证、待业证等）。
（每位聘用人员填写一份，不够自行加页）8八、仪器设备情况注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。
9九、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析：说明：门诊部以下规模只填选址依据10十、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。
说明：门诊部以下规模不填11十一、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响：说明：门诊部以下规模不填12十二、污水污物处理方案：十三、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况：13注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明14十五、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算：-十六、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）：十七、联合办医合同（开办联合医疗机构出具，原件附后）：15十八、卫生行政部门受理意见163号许可事项：医务室的执业登记与变更3-1号医务室的执业登记一、行政许可内容医务室（指机关、企业和事业单位设置的为内部职工服务的医疗机构）的执业登记。
（注：医务室的设置实行备案管理）二、设定行政许可的法律依据（一）《医疗机构管理条例》（1994年2月26日国务院令第149号发布）第十五条、第十七条；（二）《医疗机构管理条例实施细则》（1994年8月29日卫生部令第35号发布）第二十六条。
三、行政许可数量及方式无数量限制，符合条件即予许可。
四、行政许可条件（一）有设置医疗机构备案回执或设置医疗机构立项批准文件；（二）符合医疗机构的基本标准；（三）有适合的名称、组织机构和场所；（四）有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员；（五）有相应的规章制度；（六）能够独立承担民事责任。
依据：《医疗机构管理条例》第十六条。
五、申请材料（一）《医疗机构申请执业登记注册书》（原件2份）；（二）《设置医疗机构备案回执》或设置医疗机构立项批准文件（复印件2份，验原件）；（三）医疗机构用房的房地产合法证明文件，如属租赁房屋，还需提供合法的房屋租赁合同（复印件2份，验原件）；（四）医疗机构建筑设计平面图（包括科室分布图）（原件2份）；（五）验资证明、资产评估报告（复印件各2份，验原件）；（六）医疗机构法定代表人或主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书等（复印件各2份，验原件）；（七）医疗机构规章制度（复印件2份）；（八）医疗机构技术操作规程（复印件2份）；（九）消防部门出具的有关医疗机构用房的消防意见，如《消防安全检查意见书》或消防备案回执等（复印件2份，验原件）；（十）医疗废物的处理情况（复印件2份，验原件）；医务室开业后，还需提供环保部门出具的《医疗废物处理协议》（复印件2份，验原件）；（十一）消毒物品的处理情况：如医务室设置清毒供应室的，需提供专家的验收情况；如委托其他消毒供应机构的，需提供委托消毒协议书（复印件2份，验原件）；（十二）设置X光室的医务室应提交X光室的检测验收情况（复印件2份，验原件）；医务室开业后，还需提供《放射诊疗许可证》（复印件2份，验原件）。
依据：《医疗机构管理条例实施细则》第二十五条及本实施办法。
六、申请表格《医疗机构申请执业登记注册书》，该表格可到罗湖区卫生和人口计划生育局受理窗口免费领取，也可在深圳市卫生和人口计划生育委员会网站（）或罗湖区卫生和人口计划生育局网站上免费下载。
七、行政许可申请受理机关罗湖区卫生和人口计划生育局。
八、行政许可决定机关罗湖区卫生和人口计划生育局。
依据：《医疗机构管理条例》第十七条。
九、行政许可程序（一）筹建完成的医务室向所在区的区卫生行政部门提出验收申请，并提交申请材料；（二）区卫生行政部门审核材料并组织专家实地考察验收；（三）区卫生行政部门对验收合格的医务室办理执业注册登记并核发《医疗机构执业许可证》，同时上报深圳市卫生和人口计划生育委员会备案。
十、行政许可时限自受理执业登记申请之日起45日。
依据：《医疗机构管理条例》第十九条。
十一、行政许可证件及有效期限《医疗机构执业许可证》，有效期5年。
依据：卫生部医政司《关于医疗机构执业许可证有效期的批复》（卫医管发〔1999〕第66号）。
十二、行政许可的法律效力取得《医疗机构执业许可证》后，方可从事诊疗活动。
依据：《医疗机构管理条例》第二十四条。
十三、行政许可收费无。
十四、行政许可年审或年检医务室每年校验1次。
依据：《医疗机构管理条例》第二十二条；《医疗机构管理条例实施细则》第三十五条；《医疗机构校验管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕57号）第六条。
3-2号医务室的变更一、行政许可内容医务室（指机关、企业和事业单位设置的为内部职工服务的医疗机构）变更。
二、设定行政许可的法律依据（一）《医疗机构管理条例》（1994年2月26日国务院令第149号发布）第二十条；（二）《医疗机构管理条例实施细则》（1994年8月29日卫生部令第35号发布）第三十条。
三、行政许可数量及方式无数量限制，符合条件即予许可。
四、行政许可条件（一）符合《医疗机构基本标准》；（二）符合变更项目的相关要求，如地址变更应符合《深圳市医疗机构选址指导意见（试行）》并通过公示征求相邻权利人的意见。
依据：《医疗机构管理条例实施细则》第三十三条及本实施办法。
五、申请材料（一）《医疗机构申请变更登记注册书》（原件2份）；（二）申请变更登记的原因和理由（原件2份）；（三）《医疗机构执业许可证》副本及正本（复印件各2份）；（四）与变更项目相关的材料（复印件各2份，验原件）：1．医疗机构变更主要负责人，应提交下列材料：（1）由医疗机构法定代表人签署的原主要负责人的免职证明和新主要负责人的任职证明；（2）新主要负责人的简历和有关证件，包括身份证、医师资格证书、《医师执业证书》、在编或正式聘用证明及计划生育证明等。
2．医疗机构变更诊疗科目，应提交下列材料：（1）拟开展诊疗科目人员的简历和有关证件，包括毕业证（附验证证明）、职称证、医师资格证书、《医师执业证书》等；（2）拟开展诊疗科目的设备清单和房屋使用面积材料；（3）增设特殊诊疗科目，还须提供可行性报告。
3．医疗机构变更执业地址，应提交下列材料：（1）选址报告，地址变更应符合《深圳市医疗机构选址指导意见（试行）》；（2）场所使用权证明材料，其中场所为自有的，提交房地产合法证明文件；场所为租赁的，提交房地产合法证明文件及租赁意向书；（3）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案，通讯、供电、上下水道、卫生设施、消防设施设置方案；（4）拟设医疗机构在服务半径中与其他医疗机构的关系及相互影响情况。
4．医疗机构变更法定代表人，应提交下列材料：（1）申请变更法定代表人的报告及变更的理由（由设置人提出申请），（原件及复印件各1份）；（2）变更前法人的基本材料：营业执照（正副本）或法人证书、法人注册登记资料及法定代表人证明书、有效身份证明文件；（3）变更后法人的基本材料：营业执照（正副本）或法人证书、法人注册登记资料、资信证明及法定代表人证明书、有效身份证明文件；（4）法人决策机构（董事会、理事会等）就变更事项的决议。
依据：《医疗机构管理条例实施细则》第三十条及本实施办法。
六、申请表格《医疗机构申请变更登记注册书》，该表格可到罗湖区卫生和人口计划生育局受理窗口免费领取，也可在深圳市卫生和人口计划生育委员会网站（）或罗湖区卫生和人口计划生育局网站上免费下载。
七、行政许可申请受理机关罗湖区卫生和人口计划生育局。
八、行政许可决定机关罗湖区卫生和人口计划生育局。
九、行政许可程序（一）变更地址、诊疗科目的行政许可程序：1．医务室向所在区的区卫生行政部门提出申请，并提交申请材料；2．区卫生行政部门审核；3．区卫生行政部门组织专家实地考察；4．如地址变更、增设特殊诊疗科目等还需进行社会公示；5．区卫生行政部门作出是否核准变更的决定，并报深圳市卫生和人口计划生育委员会备案。