重点病人、特殊病人及严重不良反应 报告情况
医疗不良事件上报情况
合 理 用 药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理 及规范使用情况。
《抗菌药物管理实施细则》的执行情
况，抗生素分级管理及使用情况<40%
基药使用情况260%
肿内药占比詬3%，心内、神内<55%外科药占比 总5%，骨科€0%，头科
^30%，妇科<15%
科室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医 疗 质 量 控 制
落实各项医疗质量管理制度，重点是 核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊 疗技术常规，规范诊疗行为，临床路 径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、 输血与药物管理、有创诊疗操作 等）的检查情况
择期手术患者在手术前完成各项术前 检查、病情和风险评估以及履行知情 同意的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗 教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视， 是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情 况
医
对医疗技术风险处置与损害处置预案 的知晓及执行情况。
疗 安 全 控 制
“患者安全目标”的落实情况
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口
支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情 况
各项义诊
传染
病管
理
传染病学习培训
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向
转往上级医院情况
转诊
转往下级医院情况
应急
预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务
学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合 诊疗检查的情况
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行 情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新
项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与 执行。对实施手术、麻醉、介入等高 风险技术操作的卫生技术人员的检查 情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院 制度，并有相应的服务流程等情况检 查
法律法规、制度的学习，掌握情况
科室
急诊科
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
业务 学习
1科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
合理 用药
1基药使用情况冷0%
2、抗生素使用情况＜30%
3、药占比＜50%
4、精麻药品管理
对口 支援
1所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况
2、各项义诊
传染 病管 理
1、传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向 转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急 预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章 制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
科室医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
业务 学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
门诊 管理
1、预约诊疗登记
2、门诊就诊秩序
3、肿瘤治疗综合门诊工作情况
合理 用药
1、基药使用情况为0%
2、抗生素使用情况 胡0%
3、精麻药品管理
对口 支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级 职称医师负责评价与核准
输血管理：输血四单的填写、输血前的 检查、输血前的适应症掌握，病程中 记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方 案由主治医师审批，新方案由高级职 称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨 论。
对患者的岀院指导与随访记录的检查 情况
患者住院风险评估，病情变化后及岀 院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报 审批情况。
手术安全核查与手术风险评估制度与
流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施 到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤 其是患者在接受介入或手术等有创诊 疗前。
2、各项义诊
传染 病管 理
1传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向 转诊
1转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急 预案
1应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
医 疗 安 全
1法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急 救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行 情况
3、患者安全目标落实情况
4、严格按照手术分级管理权限手术
5、重点病人、特殊病人及严重不良反 应报告情况
6、急会诊执行情况
7、血液管理符合相关输血制度及流程
8、院前急救记录的书写
9、急诊留观病历的书写
10、“绿色通道”及肿瘤急症的服务流程
11、各种抢救设备及急救药品完好， 医务人员能够熟练掌握。
科室门诊部
内科十六种疾病、外科9类手术监测
根据患者病情，选择适宜的临床检查， 并将检查结果记录、分析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实 情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会 诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
根据临床诊断、病情评估的结果与术 前讨论，制订手术治疗计划或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者 的生命指标监测结果记录在病历中并 制定医疗计划。
检查中发现的问题
整改建议
业务 学习1、科室三基三严来自习2、院内学习3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
对口 支援
1、所包乡镇医院工作情况
2、下乡巡回医疗情况
3、各项义诊
传染 病管 理
住院病历记录及时性、完整性、前后 内容保持一致性。
医务人员手卫生监测
医 患 沟 通 告 知
患者合法权益保护制度、医患沟通制 度、医患知情同意告知制度的落实情 况。医患告知情况：医疗风险、病情 现状及演变、特殊检查、药品的应用、 提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊 诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行 书面知情同意。
5、医患告知情况：医疗风险、病情现 状及演变、特殊检查、药品的应用、 提供多种诊疗方案及愈后情况
6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况
7、急危值报告记录情况
8、手术部位标识制度执行情况
9、手术安全核查及风险评估制度执行 情况
10、医疗不良事件上报情况
医 疗 质 量
1、科室质量及安全控制情况
2、入院患者评估及再评估表