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《甲状腺结节与分化型甲状腺癌管理》（第三版）
美国临床内分泌学家协会和美国内分泌外科医师协会、英国甲状腺协会和皇家医学院、国立综合癌症 网络（NCCN）均是由于缺乏随机对照试验的高品质证据而制订了一些互相矛盾的临床指南。欧洲甲状腺协 会发布了统一的DTC 治疗指南。欧洲核医学协会近期也发布了统一的DTC放射碘（RAI）治疗指南。
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美国甲状腺学会 2009年11月
欧洲的专家以及一位头颈外科专家。后来在2007年12月5日、2008年7 月13日、2008年12 月5日连续举行 了3个半天的会议并讨论了这些建议以及一些经过深思熟虑过的补充意见。2008年7月的会议中，与会成员 包括六个其余领域的外科专家以尽可能的使指南中有关颈部中央部位切除的内容更具权威性。表1 列出了 该临床治疗指南的目录。现专家小组仍继续收集分类已发表的数据并用U.S. Preventive Services task Force 提出的改良方案将证据的说服力进行分级。
1996 年，美国甲状腺协会（ATA）发表了甲状腺结节和分化型甲状腺癌的治疗指南。在过去的十年 间，出现了很多诊断和治疗甲状腺结节和DTC的最新证据。在很多方面都有争论，包括诊断评估单个甲状 腺结节性价比最高的方法、小甲状腺癌的手术范围、甲状腺切除术后放射碘消融残余组织的应用、甲状腺 素抑制疗法的应用以及rhTSH的应用。ATA认识到了这些临床重要问题的治疗方法已经发生了变化，故指定 了一个工作组重新审视了当前诊断和治疗这两种疾病的策略，并按照循证医学原则制订了新的临床指南。 该工作组成员包括内分泌学、外科学和核医学治疗甲状腺结节和甲状腺癌的知名专家，本文所表达的他们 的医学观点不是ATA指令的。最终文件将由ATA主任委员会批准并由AACE、美国内分泌学会、英国头颈肿 瘤学联合会（BAHNO）、内分泌学会、EACMFS、EANM、ESES，ESPE、IAES以及LATS共同签署。
建议2： 已知或可疑甲状腺结节患者应行甲状腺超声检查。推荐等级：A
【A5】血清Tg 测定：大部分甲状腺疾病均可出现血清Tg 水平的升高，因此它并不是甲状腺癌特异 的、敏感的指标。
建议3： 不建议将血清Tg浓度的检查作为甲状腺结节患者初始评估的常规检查。推荐等级：F
【A6】血清降钙素测定： 一些前瞻性、非随机研究评估了血清降钙素检查的可用性。研究数据显示常规测定降钙素浓度可早期 检出甲状腺C细胞增生和甲状腺髓样癌，从而改善这类患者的整体生存率。然而，大部分研究中还应用了五 肽胃泌素刺激实验来提高检出的特异性。这种药物已退出美国市场，而且仍存在未解决的有关敏感性、特 异性、测定方法以及性价比方面的问题。美国的一份最新的性价比数据分析显示降钙素筛查费用昂贵。但 是，在评估甲状腺髓样癌包括甲状腺旁细胞增生以及微小髓样癌方面仍有不确定的临床意义。在未经刺激 的情况下，血清降钙素水平＞100pg/ml，则提示可能存在甲状腺髓样癌。
建议4： 工作小组既不推荐也不反对常规进行血清降钙素检查。推荐等级：I 表3：甲状腺结节超声和临床表现的特点以及推荐行FNA 检查的指征
【A7】FNA 活检有何作用？FNA 是评估甲状腺结节最精确且性价比最高的方法。回顾性研究发现， 与触诊相比，在超声引导下进行的FNA 检查有较低的无法诊断和假阴性细胞学结果发生率。因此，对那些 容易出现无法诊断的细胞形态（＞25-50%的囊性变）或取样错误（不易触及或位于甲状腺后）的结节，
ATA 指南工作小组的工作策略与国立卫生研究院共识制定会议的方法一致（/ aboutcdp.htm），并且它还发布了一些有关甲状腺结节和甲状腺癌诊断和治疗的临床相关问题。问题如下 所述：
----有关甲状腺结节： 1.如何正确评估临床上或偶然发现的甲状腺结节？ （1）应该做什么实验室检查和显象检查？ （2）细针穿刺抽吸的作用是什么？ 2.甲状腺结节患者的长期随访的最好的方法是什么？ 3.良性甲状腺结节药物治疗的作用是什么？ 4.如何治疗儿童和孕妇的甲状腺结节？ --------有关DTC的初始治疗： 1. 有诊断意义的影像学和实验室检查对术前分期有什么作用？ 2. 性质不确定的甲状腺结节和DTC采取何种手术方案？ 3. 术后肿瘤分期的作用？以及用哪种分期系统？ 4. 术后RAI消融残余甲状腺组织的作用？ 5. TSH抑制疗法的作用？ 6. 是否需要辅助性外放疗或化疗？ --------有关DTC的远期治疗 1. 长期治疗的适应症？ 2. 血清Tg检测的作用？ 3. 随访期间超声和其他影像检查的应用？ 4. 长期随访中TSH抑制疗法的应用？ 5. 有远处转移的患者最合适的治疗方法？ 6. Tg阳性、扫描阴性的患者应该如何治疗？ 7. 外放疗的应用？ 8. 化疗的应用？ -------未来的研究方向？ 初版 ATA 指南发表于2006 年。由于该主题的文献越来越多，因此科研组计划在指南发表后的24-36 个月内就予以修订。用与出版指南相同的查找标准来筛选甲状腺癌的相关文献。依据2004 年以来文献中 的新的证据，工作小组提出建议以修改原版指南。小组成员工作期间不断收集文献直到2008 年12 月底。 2007年6 月2 日进行了半天的会议讨论以启动指南的修订工作。工作小组成员囊括的领域很广，甚至包括
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《甲状腺结节与分化型甲状腺癌管理》（第三版）
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美国甲状腺学会 2009年11月
美国甲状腺协会制定的甲状腺结节和分化型甲状腺癌治疗指南修订版
背景：甲状腺结节是一种临床常见疾病，分化型甲状腺癌也越来越普遍。美国甲状腺协会制定的有关 这两种病的临床指南于2006年发表后，大量的最新证据的出现促使了该指导方案的修改。
【A3】应该做哪些实验室和影像学检查？
【A4】血清TSH水平检测及超声加或不加扫描： 当发现甲状腺结节的直径＞1cm或18FDG-PET扫描显示甲状腺弥漫性或局限性摄取时，应检查血清 TSH水平。如果血清TSH水平低下，应对结节行核素扫描以确定结节为高功能性（比周围正常甲状腺组织 的摄取率高）、等功能性或温结节（与周围组织摄取率相同）或无功能性结节（比周围甲状腺组织摄取率 低）。高功能结节恶变率很低，因此可不必对此类结节行细胞学评估。如果患者有明显或亚临床甲亢，则 需对结节进行评估。如果血清TSH水平较高，即使是仅在参考值的最高限也应对结节进行评估，因为这时 结节的恶变率较高。
方法：修订小组评审了截止于2008 年12月的相关文献，并按照主题、论证强度（依照USPSTF 应用 的修订方案）进行分类。
结活检的临床和超声标准、抽吸 活检的结果判读以及良性结节的治疗方面的建议。甲状腺癌初始治疗的建议包括最佳手术方案、放射碘消 融残余以及应用左甲状腺素的抑制性治疗。有关分化型甲状腺癌的长期治疗方案的建议包括应用超声和血 清Tg 监测肿瘤的复发以及对肿瘤复发和转移性肿瘤的治疗方案。
【A8】超声检查决定是否施行FNA检查。 甲状腺结节的各种超声特征常常能提示恶变的可能，如超声显示与正常甲状腺组织相比结节有低回 声、结节内血供丰富、不规则的边缘侵犯、结节出现微小钙化、晕圈缺如或结节高度超过宽度等。超声提 示可疑的颈部淋巴结浸润病变存在，往往是恶性结节的特异性改变，但超声检查的敏感性较低，否则超声 影像的一种或多种改变无论是在敏感性还是在特异性方面都不足以证明所有恶性结节的存在。但是，某些 影像改变对预测恶性变有较高的价值。再者，最常见的甲状腺乳头状和滤泡状癌的超声改变两者不同。乳 头状甲状腺癌通常为实性或大部分为实性的低回声改变，常伴有不规则的边缘浸润和结节内丰富的血供。 微小钙化对乳头状癌来说特异性较强，但是不易与胶质分辨清。相反，滤泡状癌多为等回声或高回声改变 并有较厚的不规则晕圈，但是没有微小钙化。直径＜2cm的滤泡状癌多不伴有远处转移。 某些超声改变高度提示结节为良性，如一个纯囊性结节（罕见，在所有结节中发生率＜2%）极少恶 性变。另外，如出现含多个小囊泡（占该结节体积的50%以上）的海绵状改变，则99.7%的可能为良性甲 状腺结节。最近的研究发现360 名恶性结节患者中仅1 名为海绵状改变者，另一项研究指出98.5%的海绵状 形态的结节不会发生恶变。Elastography是一种有待批准使用的有发展前景的超声检查技术。 对小于1cm的结节来说，不推荐将FNA作为常规检查。然而，如果超声显示为微小钙化的实性低回 声结节，则高度提示为乳头状甲状腺癌（PTC）。大多微小乳头状癌是意外发现的，但是那些直径大于 5mm 的结节仍会有一定的临床意义，这些结节往往是在临床检查或影像学检查发现异常淋巴结后才被发 现。因此，如果影像学检查发现小于1cm的结节形态可疑时，应该行超声检查颈部淋巴结包括侧颈部以 及由于甲状腺的存在而难以检查的颈部中央区。如发现有异常淋巴结，应对其行FNA检查。对小于1cm 的结节行FNA检查的其他情况是有以下恶变的高危因素：1）PTC 家族史；2）儿童期有放射线暴露史； 3）儿童期或青春期有电离辐射暴露史；4）因甲状腺癌行单侧甲状腺切除术病史；5）18FDG-PET 检查 阳性的甲状腺结节。 混合型囊实性结节和大于50%为囊性的结节常规应对实性部分（特别是伴有血管的部分）行FNA 活 检。对那些有症状的患者可考虑予以行囊泡引流。
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《甲状腺结节与分化型甲状腺癌管理》（第三版）
建议1: 甲状腺结节患者初次评估时检查血清TSH 水平。如果TSH水平较低，应该用锝或123I行核素扫描。建议 等级评定：A 对可疑的甲状腺结节、结节性甲状腺肿、放射检查如CT、MRI意外发现的结节或18FDG-PET扫描显示 甲状腺有摄取的患者都应行诊断性甲状腺超声检查。甲状腺超声有助于明确以下问题：是否确实存在与可 触及病变相吻合的结节；结节的大小；结节是良性或性质可疑；怀疑颈部淋巴结受累；结节囊性变是否超 过50%；结节是否位于甲状腺后侧等。后两种情况会降低靠触诊行FNA 活检检查的精确度。当然，还有一 些其他的甲状腺结节根据结节大小和形态也需行FNA 活检检查。正像前面提到的，桥本甲状腺炎尤其是伴 血清TSH 水平升高时，也要进行FNA 检查，因为桥本甲状腺炎的结节与正常甲状腺组织相比恶变率至少相 似或更高。