4. 实验室和影像学异常
①WBC>20×109/L，或<3×109/L，或PMN<1×109/L
②呼吸空气时PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300,或 PaCO2>6.7kPa
③Scr>1.2mg/dL，或BUN>20mg/dL
④Hb<9g/dL，或Hct<30％
⑤血浆蛋白<2.5g/L
⑥败血症或DIC证据 ⑦X线上病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅 速扩散或出现胸腔积液
社区获得性肺炎诊断 和治疗指南(草案)


需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血 杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金 黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等 抗菌药物选择：第二代头孢菌素单用或联合大环 内酯类；头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯 类；新喹诺酮类或新大环内酯类；青霉素或第一代头 孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类 重症患者：常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性 杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流 感嗜血杆菌等 抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲 松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β 内酰胺酶抑 制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类； 碳青霉烯类；青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖 苷类
应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经 药敏证明敏感的口服抗菌药物，并可出院
无效（72h后）或一度有效复又恶化
药物未覆盖致病菌或细菌耐药
特殊病原体感染
并发症或存在影响疗效的宿主因素
非感染性肺病误诊肺炎
搜寻原因、精心诊断、审慎决策、密切观察
社区获得性肺炎诊断 和治疗指南(草案)

CAP 诊 断
CAP诊断目标
从临床处理的要求出发，诊断应包括3项
目标
1. 是否存在肺炎
2.病情严重程度的最初评估 3. 确凿的病原微生物学诊断
CAP诊断依据

新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)湿性罗音 WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改 变，伴或不伴胸腔积液 以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部 肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓 塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床 诊断
1.确定: ① 血或胸液培养到病原菌 ② 纤支镜或人工气道吸引标本： 细菌>105cfu/ml（2+） BALF：细菌≥104cfu/ml（1-2+） PSB、PBALF：细菌>103cfu/ml（1+） ③ 肺炎衣原体抗体滴度升高≥4倍 ④ LP直接荧光抗体阳性＋抗体滴度升高
2.有意义: ① 合格痰标本培养细菌≥3+ ② 细菌少量生长，但与镜检结果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌） ③ 入院3天内多次培养到相同细菌 ④ 血清肺炎衣原体抗体升高≥1：32 ⑤ LP抗体升高≥1：320（ELISA）， 或间接荧光抗体≥1：512
CDC IDSA CIDS/CTS Ⅱ－Ⅳ代先锋+ 大环类或FQ ATS 有合并症 β－内酰胺类+大环类 FQ 无合并症 阿齐Ⅳ或FQ 普通病房： β－内酰胺类+ β－内酰胺类+ 大环类、FQ 大环类、FQ ICU： β－内酰胺类+ β－内酰胺类+ 大环类/FQ 大环类/FQ FQ单用
β－内酰胺类+ 大环类
CAP临床特征
无 特 异 性



咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不 清、乏力等等 气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸 腔积液体征 肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、 腹膜炎、脑膜炎等等）
典型肺炎与非典型肺炎 症状比较


典型肺炎：通常起病急骤，有高热、寒战、咳 嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等， 常见病原体为肺炎链球菌 非典型肺炎：亚急性起病，有干咳、头痛、腹 泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎支原 体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功 能低下的病人
3. 无意义
① 痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表
葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）
② 多种病原菌少量生长 ③ 不符上述“确定”和“有意义”条款
CAP 治 疗
CAP经验性治疗推荐方案几个 主要指南的比较（门诊）
CDC美国疾
病控制中心
IDSA美国
感染病协会
CIDS/CTS加拿大胸科和感染
协会
ATS 原健康者：大环 类 有合并症： β－内酰胺类+ 大环/多西环素 FQ(单用)




微生物感染 物理因素 过敏 缺血 神经因素
肺炎(pneumonia)的概念


指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症 病因以感染最常见，如细菌、病毒、真 菌、寄生虫等；理化因素；免疫损伤； 过敏；药物等
肺炎分类

按发生场所


按病因分类
按解剖分类 按发病机理




社区获得性肺炎(community acquired pneumonia ,CAP) 医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia ,HAP) 护理院获得性肺炎(nursing home acquired pneumonia ,NHAP) 监狱囚犯所患肺炎
大环类 大环类 多西环素 多西环素 *β－内酰胺 FQ 类
原健康者：大环类 有合并症： a.COPD抗生素/激素(-) 大环类 b. COPD抗生素/激素(+) (呼吸)喹诺酮 β－内酰胺类/酶抑制剂CS+大环类 c.吸入 阿莫西林/克拉+大环类
CAP经验性治疗推荐方案几个 主要指南的比较（住院）




细苗性肺炎 病毒性肺炎 支原体肺炎 真菌性肺炎 衣原体肺炎 立克次体肺炎 寄生虫肺炎 其他 放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等

大叶性（肺泡性）肺炎

小叶性（支气管性）肺炎
间质性肺炎


吸入性

继发性 血源性

社区获得性肺炎
CAP流行病学资料

住院率 死亡率
门诊病人 住院病人 入ICU病人
68 55 50 27 17 13 11 4 7 6 4
其他病原菌：军 团菌、脑膜炎奈 瑟菌、支气管鲍 特菌和克柔念珠 菌各1株
2
混合感染
• • CAP的混合感染率高达15% -38%左右，尤其是肺炎链球菌合并 肺炎衣原体感染 Lim等报道1998-1999英国CAP的混合感染率为28%
— 在肺炎链球菌感染患者中，约有 47% 患者存在多重感染，其中 — 在肺炎链球菌感染患者中，约有 47% 患者存在多重感染，其中 1/3 合并肺炎衣原体感染； 1/3 合并肺炎衣原体感染； — 在肺炎衣原体感染患者中， 74% 患者为混合感染，其中 80% 合并 — 在肺炎衣原体感染患者中， 74% 患者为混合感染，其中 80% 合并 肺炎链球菌感染。 肺炎链球菌感染。
重症CAP
符合一项主要标准或二项次要标准


主要标准 需行机械通气治疗； 入院48h内肺部浸润 增加>50%； 感染性休克或需要使 用升压药>4h； 急性肾衰4h内尿量 <80ml或非慢性肾功 能不全的患者血清肌 酐>2mg/dL）


次要标准 呼吸频率30次/min； PaO2/FiO2<250； 胸片显示双侧或多肺 叶受累； 收缩压<90mmHg 舒张压<60mmH体：肺炎链球菌、 肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等 抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺 甲噁唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新 喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等) 老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、 卡他莫拉菌等 抗菌药物选择：第二代头孢菌素、β 内酰胺类/β 内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类
Kauppinen MT,et al. JID,1995;172:1330-1335.
社区获得性肺炎诊断和 治疗指南(草案)




青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎 支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌 老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球 菌、卡他莫拉菌等 需要住院患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金 黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒 重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、 嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流 感嗜血杆菌等

三兄弟 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌
三姐妹 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌

肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
嗜肺军团菌
肺炎支原体
肺炎衣原体
肺炎链球菌耐药情况


上世纪60年代出现青霉素耐药菌株(PRSP) 90年代以来耐药率迅速上升，美国PRSP达40% 我国90年代PRSP很低，但近年耐药率迅速上升 韩国、日本、香港地区PRSP流行率达60~80% PRSP成为全球性问题 PRSP不仅对青霉素耐药，对大环内酯类、四环素 类、SMZ-TMP、部分头孢菌素、甚至奎诺酮类耐 药，并有交叉耐药，现在PRSP又称DRSP(drug resistance streptococcus pneumonia)
CAP病情评价
CAP预后不良的相关因素
1.年龄：>65岁 2.存在基础疾病或相关状态： 慢阻肺、糖尿病、心肾功能不全、吸入或易致吸入 因素、1年内CAP住院史、精神状态改变、脾切除、慢性 酗酒或营养不良