第一节 麻醉手术后精神 和情感改变
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病因:术前合并精神及情感障碍
• 患者术前即过度紧张、对手术和麻醉风险 的过度担忧以及对术后可能造成的器官功 能障碍承受力不足等，均可增加术后精神 及情感障碍的发生。
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病因:术中知晓
• 术中浅麻醉状态+肌松药物时，患者可回忆 术中的片段，如听到手术室噪音，懂得医 务人员的交谈而自己却不能活动和开口呼 声。如果术前就比较紧张，又经历术中知 晓，则术后可出现精神淡漠、沉默寡言或 兴奋、幻觉、噩梦
• 常发生在麻醉苏醒时，其特征性表现有烦 躁、定向力障碍、哭喊、呻吟或无理性言 语
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临床表现:心理改变
• 发生在麻醉清醒之后一段时间，有关症状 包括痴呆症、神经官能症(如焦虑状态、抑 郁及与焦虑有关的躯体症状)和精神病行为 (如忧郁、自杀倾向、躁狂性抑郁症、精神 分裂症、幻觉以及行为举止的异常)等。 • 通常将感觉(包括定向力)障碍、记忆、判断 和智力障碍、幻觉以及情感波动等症状统 称为脑综合征(brain syndrome) • 麻醉手术后出现的脑综合征常常是可逆的
术后脑功能障碍
POSTOPERATIVE BRAIN DYSFUNCTION
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精神和情感改变 表 现 为 两 个 方 面 术后意识 恢复障碍 神经损害
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苏醒延迟
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临床表现
分 体 术 麻 手 术 醉 部 位 物 晓 栓 塞 变 药 知 气 并 改 中 空 合 外 前 它 为 兴 奋 变 随 访 用 药 术 其 行 后 改 前 前 理 样 醉 理 术 行 术 处 裂 麻 心 视
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第二节 麻醉手术后意识恢复障碍
手术后意识 恢复障碍的原因 临床诊断与治疗
麻醉药物 的残余效应
代谢性脑病
神经损害
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原因:麻醉药物的残余效应 原因 麻醉药物的残余效应
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预防和处理 :重视术前随访
• 打消患者对麻醉、手术操作的顾虑，使之 有充分的心理准备 • 对小儿病人术前访问时，需要给予更大的 热情与关怀，尽量减少因手术暂时与亲属 分开所引起的精神创伤
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病因:体外循环术中空气栓塞
• 体外循环下气栓发生的危险性较大，尤其 当打开左心室操作时，微量空气即可造成 脑血管的栓塞，引起术后精神运动和神经 功能障碍 • 据统计，体外循环的时间越长，术后发生 谵妄、遗忘和注意力不集中等神经功能障 碍的几率越高
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临床表现:分裂样行为改变
• 可发生在麻醉苏醒即刻或清醒后24—48小 时期间，其表现包括抑郁、噩梦，可持续 数日或数周，表现的严重程度可因人而异
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临床表现:麻醉后兴奋
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病因:其他
• 年龄:70岁以上的老年患者术后即刻发生兴 奋的较少，但对陌生环境、制动及术后一 系列医疗措施、特别是有创监测的心理承 受能力较差，较易发生术后烦躁、定向力 障碍。儿童在麻醉和手术后更易发生性格、 行为的改变，包括噩梦、遗尿、害怕黑暗、 易激惹等 • 术前水电解质及酸碱平衡紊乱,术中长时间 低氧、低灌注等
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பைடு நூலகம்
预防和处理 :含理进行术前用药
• 术前给予适量阿片类镇痛药，可减少患者 紧张与焦虑，有助于麻醉的平稳苏醒，减 少麻醉后即时的兴奋表现 • 由于抗胆碱类药物可能与麻醉停止后即刻 的兴奋症状相关，对术前发现有可能发生 精神和心理障碍的病人，应避免使用这类 药物
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围术期高渗综合征所出现的高渗性高糖性非酮 症昏迷，是全麻后苏醒延迟的原因之一。该综 合征病人约半数无糖尿病史，但是大多数病人 并发严重疾病。此时，应激造成血糖急剧升高， 高血糖引起的渗透性利尿作用可加重原已存在 的脱水，从而造成高渗状态。如果治疗中给予 高张液体(如静脉高营养或甘露醇)、腹进、血透、 体外循环、低温、大剂量糖皮质激素治疗，以 及静脉补充大量葡萄糖液等情况时，均可发生 高渗综合征。死亡率可高达40％一60％，故早 期诊断治疗特别重要。
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原因:代谢性脑病 原因 代谢性脑病
由于麻醉手术后发生全身代谢性紊乱而导致CNS抑制，但需与麻醉药的 残余效应加以区别。代谢性脑病可增加CNS抑制药对脑组织的作用 • 肝脏疾病:对合并严重肝脏疾病的患者而言，麻醉性镇痛药是引起肝昏 迷的原因之一 • 肾脏疾病:肾功能衰竭和氮质血症 ,尿毒症 • 内分泌和神经系统疾病 :严重肾上腺皮质功能不全者；慢性舞蹈病者 • 呼吸衰竭:高碳酸血症 • CSF酸中毒:当CSF的PH≤7.25时，病人可出现意识障碍，包括精神错 乱、谵妄或昏迷 • 低血糖 : • 高渗综合征: • 电解质紊乱 ：稀释性低钠血症 ，血清钠浓度升高最大速率不得 >2mmo/L／h ; 高钙血症和高镁血症 • 低温和高温 • 神经毒性药物
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病因:麻醉药物
吸入麻醉药: 环丙烷与乙醚最容易引起谵 妄，氧化亚氮发生较少，而氟烷、安氟醚 与异氟醚发生率中等 静脉麻醉药: 氯胺酮所引起的情绪反应最 为常见,巴比妥类药物和麻醉性镇痛药较少 引起术后谵妄、躁动等兴奋表现 某些术前用药如抗胆碱能药物东莨菪碱 与麻醉手术后兴奋的发生率呈正相关
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预防和处理 :对症处理
• 对术后即刻发生的精神和情感反应无需特 殊药物处理，应加强护理，避免意外伤害 • 对严重的躁动等兴奋反应可适量使用阿片 类镇痛药如芬太尼 • 对术后24小时后发生的其他精神和情感反 应需在积极治疗原发疾病的同时，作好心 理护理和治疗 • 绝大多数病人会随着疾病的康复，而恢复 到术前的精神和心理状态
病因
预防和处理
合 重 理 进 对 症
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病因:手术部位
麻醉手术后立即出现的精神和情感反应 可能与手术部位有关，常见于呼吸道、乳 腺及生殖系统等与情感关联较密切的部位 进行手术操作时，在麻醉苏醒后即可出现 情绪不稳定或兴奋。
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思考题
• 简述麻醉术后精神情感改变的常见原因 • 简述麻醉术后意识恢复障碍的常见原因
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临床诊断与治疗
• ·根据病人用药史、既往全身疾病史以及手 术经过，确定导致长时间CNS抑制的最可 能原因，并作出针对性处理。通常应从最 常见的原因着手 • 在判别意识恢复障碍是代谢性障碍引起的 还是脑血管意外所致时，宜注意代谢性脑 病同样可以有局部的神经学体征 • 高渗综合征的诊断与处理 • 应用特异性拮抗剂
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原因:神经损害 原因 神经损害
• 脑缺血：血压显著降低，超越了脑血流自 身调节的能力(低限为50mmHg)又未能及时 得到改善 ；颈A受压 • 脑出血： • 脑栓塞：空气，颗粒性物质 • 缺氧：
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• 麻醉药物的残余效应，是麻醉手术后苏醒延迟最常见原因 • CNS敏感性+: 脑组织中与该药结合位点的数量,受某些生 理、病理以及药理因素影响(时段、高龄、低温和甲状腺 功能低下时) • Pro结合-:与巴比妥类药物有共同结合位点的药物，可通过 Pro -: 从血浆蛋白中置换巴比妥类，从而延长其作用时间 • 排泄延迟:脑组织中麻醉药物浓度逐步下降过程亦即为麻 醉苏醒过程,所有影响麻醉药物摄取与分布的因素均影响 之。脂溶性;在苏醒的早期增加心排血量;术后通气量不足 • 肝代谢功能降低:高龄、婴幼儿、营养不良、低温以及同 时应用多种需肝微粒体酶解毒的药物