病情记录
科室：姓名：床号：住院号：
首次病情记录
2011-08-01 9:00
患者XXX，男性，18岁，因“左腕外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时”入院。

一、病情特点
1、18岁男性，明确左腕外伤史，否认有药物过敏史。

2、患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左手掌撑地，当即觉左腕疼痛，呈持续性剧痛，左腕畸形、肿胀、活动障碍。

无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。

伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左尺桡骨远端骨折。

遂收入我科进一步诊治。

患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。

3、查体：T 36.7Cº、P 85次/分、R 20次/分、BP 114/71mmHg，神志清醒，体查合作。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。

心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。

专科情况：左腕肿胀，枪刺型畸形，无开放伤口。

左腕压痛、可扪及左尺桡骨远端骨折摩擦感。

左腕关节活动受限。

左手各指可小幅度屈伸活动，皮肤痛触觉未见异常，左桡动脉搏动微弱，指端甲床较红润。

4、辅助检查：2011年08月01日急诊X线示：左尺桡骨远端粉碎骨折，骨折远端向背侧、桡侧移位。

二、诊断、诊断依据及鉴别诊断
1、初步诊断：左尺桡骨远端粉碎骨折；
2、诊断依据：①左腕外伤病史。

②左腕疼痛、畸形、活动受限，骨折摩擦感，关节活动障碍。

③X线片示：尺桡骨远端粉碎骨折。

3、鉴别诊断：
①正中神经损伤，支持点：左腕外伤病史，疼痛、肿胀。

不支持点：左腕正中神经损伤症状不明显，腕管外伤变形，使正中神经在管内受压，以桡侧３～４个手指麻木、疼痛，拇指外展、对掌无力。

详细体格检查可排除该诊断。

②骨筋膜室综合征，支持点：左腕外伤病史，疼痛、肿胀畸形、骨折摩擦感。

不支持点：未出现骨筋膜室综合征5P症状，即苍白、感觉异常、无脉、瘫痪、疼痛。

注意及早骨折复位，预防肿胀进一步加重引发骨筋膜室综合征发生。

病情记录
科室：姓名：床号：住院号：
三、诊疗计划
1、急诊给予骨折手法复位石膏或夹板外固定制动，局部冰敷，观察患肢末梢血运、感觉。

2、复查X线若骨折手法复位对位对线良好，可继续外固定保守治疗；若骨折移位明显，手法复位失败石膏外固定困难，可行骨折切开复位内固定术治疗。

3、完善相关检查：如血常规、凝血四项、肝肾功能等检查。

医师签名：
吴锋主治医师查房记录
2011-08-02 9:00
今早吴锋主治医师查房：患者诉左腕部疼痛，无发热，无肢体麻木，精神胃纳差，能自解大小便。

体格查体：T36.7Cº、P 85次/分、R 20次/分、BP 114/71mmHg，左前臂石膏外固定良好，左腕以远肢体肿胀，左手各指屈伸活动可，皮色无苍白、淤黑，皮肤感觉未见异常。

辅助检查：急诊X线示：左尺桡骨远端粉碎骨折，骨折远端向背侧、桡侧移位。

吴锋主治医师结合病史、体征及X线检查分析：患者诊断：左尺桡骨远端粉碎骨折；诊断依据：①左腕外伤病史。

②左腕疼痛、畸形、活动受限，骨折摩擦感，关节活动障碍。

③X线片示：尺桡骨远端粉碎骨折。

目前患肢远端无感觉异常，无缺血表现，可排除血管、神经损伤可能。

伤后患肢肿胀，48小时内为水肿加重期，应注意骨筋膜综合症发生，密切观察患肢远端血运、感觉情况。

必要时可行患肢切开减压治疗。

骨折手法复位后复查X 线见骨折对位对线良好，治疗上继续石膏外固定制动，抬高患肢、消肿对症支持治疗。

医师签名：
上级医师签名：
邹仲兵副主任医师查房记录
2011-08-03 9:00
今早邹仲兵副主任医师查房回顾病史分析：患者XXX，男性，18岁，因“左腕外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时”入院。

入院查体：左腕肿胀，枪刺型畸形，无开放伤口。

左腕压痛、可扪及左尺桡骨远端骨折摩擦感。

左腕关节活动受限。

急诊X线左尺桡骨远端粉碎骨折，骨折远端向背侧、桡侧移位。

入院后急诊予骨折手法复位石膏外固定术治疗，完善相关检查，血常规、肝肾功能、心电图、肺功能结果等均未见特殊异常。

目前诊断：左尺桡骨远端粉碎骨折。

复查X 线见骨折端对位对线良好。

同意目前石膏外固定制动保守治疗，但X线上可见骨折粉碎明显，属于不稳定型骨折，保守治疗过程中有骨折再移位的可能，甚至
病情记录
科室：姓名：床号：住院号：需行骨折切开复位内固定术后治疗。

医师签名：
上级医师签名：。