附表2：
太原市医师注销多点执业申请表
医师姓名
性别
第一执业地点机构名称
第一执业地点机构注册卫生行政部门名称
执业范围
身份证号码
医师资格证书号码
医师执业证书号码
拟注销的执业地点
医疗机构名称
医师本人手写签名
签名：
Hale Waihona Puke 填表日期：年月日拟注销执业地点上级卫生主管部门审核意见：
拟注销执业地点注册卫生行政部门审核意见：
公章）
负责人：年月日
注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2.本表一式3份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和注销执业地点的注册卫生行政部门。