利尿作用较弱，较少单用，常与丢钾利尿药合用。
用于伴醛固酮升高的顽固性水肿，如充血性心力衰竭、肝硬化 腹水及肾病综合症。
螺内酯 『不良反应』
1. 高血钾，常表现为嗜睡、嫉妒疲乏、心率减慢及心率失常等。 2. 胃肠道反应：消化道溃疡患者禁用。
3. 中枢神经系统反应
4. 性激素样作用 5. 其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。
呋塞米『临床应用』
③急性肾功能衰竭：增加肾血流量，对急性肾衰早期的少尿及
肾缺血有明显改善作用。
④加速有毒物质的排泄：用于苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等
急性中毒的解毒。
呋塞米『不良反应』
水电解质紊乱：可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低
氯性碱血症等。低血钾最常见，要注意及时补充钾、镁。
耳毒性：表现为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。应避免与 其他可导致耳聋的药物（如氨基糖苷类）合用。 高尿酸血症：呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统，减 少尿酸的排泄，并能增强近曲小管对尿酸的重吸收。 其他：胃肠道反应、白细胞、血小板减少、过敏反应等。
药 物 呋噻米 布美他尼依他Βιβλιοθήκη 主要作用部位作用机制
髓袢升支粗段
抑制Na+-K+-2Cl-共同转
运系统
尼酸
噻嗪类 抑制Na+ Cl共同转运系统
远曲小管近端
吲哒帕胺
螺内酯 氨苯喋啶 阿米洛利
远曲小管 及集合管
竞争醛固酮受体或阻滞Na+ 通道，抑制K+- Na+ 交换
四、临床应用原则
1. 心源性水肿：
乙酰唑胺
螺内酯 spironolactone (安体舒通）
『药动学』
有明显的首关效应和肝肠循环，血浆蛋白结合率高，代谢
产物仍有活性，极少从尿中排出。
作用弱，起效慢而维持久，属留钾性利尿剂。
螺内酯 『作用与用途』
螺内酯结构与醛固酮相似，与醛固酮竞争受体，拮抗醛固酮 的排钾保钠作用，促进Na+和水的排出，减少K+的排出。
低效 高效
第二节 影响电解质转运的利尿药
（一）高效利尿药
呋噻米（速尿）
布美它尼（作用强，毒性小）
托拉塞米 依他尼酸（毒性大，少用） 阿佐塞米 吡咯他尼
呋塞米（Furosemide，呋喃苯胺酸、速尿） 『药动学』
作用快而短暂，口服约30分钟起效，1～2小时达高峰，作用维
持约6～8小时； 静脉注射约5～10分钟起效，0.5～1.5小时达高峰，维持4-6小 时。t1/2约1h，肝肾功能不全时可达10h。 血浆蛋白结合率大。
氨苯蝶啶、阿米洛利 『作用和用途』
二者结构不同但作用相同。 作用于远曲小管远端及集合管上的Na+通道，阻滞Na+的再吸收， 抑制K+-Na+交换，使Na+和水排出增加，同时伴有血钾升高。 单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好。
氨苯蝶啶、阿米洛利
『不良反应』
常见消化系统症状； 长期服用可引起高血钾症； 氨苯蝶啶可致叶酸缺乏，肝硬化患者服用后可发生巨幼红细胞 性贫血。
（二）中效利尿药
1. 噻嗪类利尿药
氯噻嗪 < 氢氯噻嗪 < 氢氟噻嗪 < 苄氟噻嗪 < 环戊噻嗪
2. 噻嗪样利尿药
氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及作用机制与上相
似，称噻嗪样作用利尿药。
1. 噻嗪类利尿药 『药动学』
口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形从肾排出，与血浆 蛋白结合率高。 苄氟噻嗪、三氯噻嗪、环戊噻嗪脂溶性较大，氯噻嗪脂溶性低，口 服吸收不良。 氢氯噻嗪是临床较常用的利尿药。
由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水。
肾对尿液的浓缩功能：由于NaCl等重吸收到组织间液，形成肾髓 质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激 素ADH （加压素）的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩。
髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩
皮质 低渗
Ca2+ Mg2+ K+ H2O H2O H2O H2O
较少发生低钙血症。
呋塞米『药理作用与机制』
2. 扩血管作用
扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。 扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。
呋塞米『临床应用』
①严重水肿：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效的顽固 性水肿和严重水肿。
②急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米扩张静脉，降低心脏负荷， 消除左心衰竭，用于急性肺水肿。能使血液浓缩，血浆渗透压增 高，有利于消除脑水肿。
CA：碳酸酐酶 ATP Na＋、K＋-ATP酶
碳酸酐酶抑制剂
乙酰唑胺
弱效利尿
因以下各段对Na+、H2O重吸收有代偿性增加，HCO3-排出增加易致代谢性酸 中毒，近曲小管不是利尿药产生利尿作用的主要部位。
2. 髓袢降支细段
该段上皮细胞对水通透，对 Na+和尿素不通透。 尿液流经此段至髓袢底部， 管腔内渗透压逐渐升高。
3. 降低肾小球滤过率，加重肾功能不全，禁用于严重肾功能不全者
噻嗪类利尿药『不良反应』
4. 高血糖：糖尿病患者慎用。
5. 脂质代谢紊乱：男性尤为明显。
6. 过敏反应：粒细胞及血小板减少，与磺胺类有交叉过敏反应。
2. 噻嗪样利尿药
氯噻酮 chlortalidone
利尿强度与氢氯噻嗪相当，但维持时间长，对碳酸酐酶抑制作用 强。可致畸胎，还可引起男性性功能减弱。
2. 降压作用
用药早期：利尿作用引起血容量下降而降压。
长期用药：通过排钠作用，降低血管对儿茶酚胺的敏感性发挥
降压作用，还可诱导动脉壁产生肌肽、前列腺素等扩血管物质， 松弛血管平滑肌，但作用较弱。
噻嗪类利尿药『药理作用』
3. 抗尿崩症
尿崩症是由于抗利尿激素（ADH）分泌 不足（中枢性或垂体性尿崩症），或
药 理 学
Pharmacology
第十三章 利尿药 Diuretics
主讲：陈长中 博士
南阳师范学院化学与制药工程学院
内容提要
利尿药的概念 尿液生成的机理及利尿药的作用原理（第一节） 分类及药物（第二节）
高效利尿药
呋塞米 氢氯噻嗪
中效利尿药
低效利尿药
氨苯蝶啶、螺内酯
利尿药的概念
细胞内，再经Na+- Ca2+交换转运到细胞间液。
远曲小管初段的离子转运
噻嗪类
中效利尿
5. 集合管 重吸收滤液中2～5%的Na+。 主细胞：K+-Na+交换 A型插入细胞： H+-Na+交换，受醛固酮的调节：①促进 H+- Na+交换。②促进Na+通道转运蛋白合成，促进Na+向 细胞内转运。③激活Na+泵，促进K+-Na+交换。 只有在抗利尿激素存在下，集合管才对水通透（通过水通 道蛋白）。
吲达帕胺 indapamide
利尿作用较氢氯噻嗪强，丢钾作用弱，对糖耐量及血脂无影响，
是相对安全、不良反应较少的中效利尿药。
（三）低效利尿药
醛固酮受体拮抗药：
螺内酯：作用于远曲小管远端和集合管。
Na+通道阻滞药：
氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断Na+通道，减少Na+的重吸收。
近曲小管碳酸酐酶抑制药
利尿药：直接作用于肾脏，增加水和电解质（Na+、 Cl-、K+、Ca2+、Mg2+）排泄，使尿量增加的药物。
临床上用于各种原因引起的水肿，也可用于高血压、
尿路结石等非水肿性疾病的治疗。
肾脏解剖图
第一节 利尿药作用的生理学和药理学基础
肾小球滤过（原尿） 尿的生成过程 肾小管和集合管的重吸收 肾小管和集合管的分泌（终尿）
个体差异大。
呋塞米『药理作用与机制』
1. 利尿作用：迅速、强大而短暂
作用于Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，抑制NaCl的重吸收，使尿液 的稀释功能受到抑制。 使尿液的浓缩功能受到抑制。 尿中H+及K+排出增加，致低血钾及低盐综合征。 Cl- 的排出大于Na+的排出，易致低氯性碱中毒。 尿中Mg2+排出增加，产生低镁血症。
近曲小管 远曲小管
肾小球
皮质
髓袢
肾小球
肾小体 肾小囊
集合管
髓质
肾单位
肾小管
近曲小管 髓袢 远曲小管
终尿通往输尿管
1. 近曲小管
重吸收原尿中60～70%的Na+。 水、Cl-被动重吸收。 Na+经被动转运、Na+-H+ 交换至上皮细胞，再经Na+泵 主动转移至组织间液。
近曲小管的离子转运
轻、中度宜选用噻嗪类； 重症选用高效利尿药，注意补钾或加服留钾利尿药。 2. 肾源性水肿： 急性肾炎水肿：低钠膳食＋卧床休息 慢性肾炎水肿：补充血蛋白及限食氯化钠； 重度水肿加服氢氯噻嗪并补充钾盐，无效时改用高效利尿药并
肾脏对ADH反应缺陷（又称肾性尿崩症）
而引起的症候群，其特点是多尿、烦 渴、低比重尿和低渗尿 抑制磷酸二酯酶，使水通透性增加
噻嗪类利尿药『临床应用』
1. 水肿：是轻中度心源性水肿首选利尿药。肾性水肿肾功能损害 较轻者效果较好，肾功能不全者慎用。对肝性水肿与螺内酯合用
效果好，但易致血氨升高。
2. 高血压：单用治疗轻度高血压，也可作为基础降压药，与其他
降压药合用治疗中、重度高血压，减少后者的剂量，减少副作用
3. 尿崩症：轻型，减少尿崩患者的尿量，重型疗效差。 4. 其他：高尿钙症和骨质疏松。