平面布局图及相关设备布局图
（另附页）
单位概况与运行情况简述
调查人陪同人日期年月日
2.主要职业病危害因素分布情况
车间/工段
岗位名称
使用的主要生产设备（原料）
存在的职业病危害因素
接触人数
接触时间
(h/d,d/w)
生产方式【1】
作业方式【2】
【1】生产方式：指生产的全密闭、半密闭或开放等；【2】作业方式：指定岗生产、巡岗生产或轮岗生产等。【3】可手绘职业病危害因素分布示意图
项目编号：
用人单位职业卫生现场调查表
用人单位
调查类型
□预评价 □控制效果评价 □现状评价
调查人
陪同人
调查日期
1．用人单位基本情况
用人单位地址
邮编
法定代表人
职业卫生管理部门
职业卫生管理部门负责人
联系方式
行业分类
投资额
职业病危害风险类别
主要产品及年产量
职工人数
其中
生要生产工艺流程
（可另附页）
调查人陪同人日期年月日