早期糖降低、外观脓性、 早期糖降低、外观脓性、涂片和培养 找到致病菌、WBC显著增高且分叶核为 找到致病菌、WBC显著增高且分叶核为 蛋白明显增高。 主、蛋白明显增高。
结脑CSF的改变特征： 结脑CSF的改变特征： 的改变特征
糖降低、外观毛玻璃样、 糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增 WBC轻度增高且单核为主 轻度增高且单核为主、 高、 WBC轻度增高且单核为主、 薄膜涂 片和培养找到致病菌。 片和培养找到致病菌。
脑脊液循环图
侧脑室 室间孔 第三 脑室 中 脑 导水管 第四 脑室 正中 孔 侧 孔 蛛网膜 下 腔 蛛网膜粒 脉络丛 脉络丛 脉络丛 静脉窦 静脉
动脉
动脉
动脉
病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗
临床表现
不同细菌的化脑，大致相同（典型表现） 不同细菌的化脑，大致相同（典型表现） 1.病史： 1.病史： 病史 病前数日上呼吸道或消化道感染史 2.起病急 发热、 起病急； 2.起病急；发热、呕吐 3.急性脑功能障碍表现 表情淡漠、烦躁不安、嗜睡、 急性脑功能障碍表现： 3.急性脑功能障碍表现：表情淡漠、烦躁不安、嗜睡、惊 厥等 4.颅内压增高 头痛、呕吐，婴儿前囟饱满、 颅内压增高： 4.颅内压增高：头痛、呕吐，婴儿前囟饱满、 头围 增大 →重时 →脑疝 脑疝→ → →重时 → →脑疝→ 呼衰 5.脑膜刺激症：颈强最多见+Kernig, Brugzinski征 5.脑膜刺激症：颈强最多见+Kernig, Brugzinski征 脑膜刺激症
2、病因明确后，应针对病原菌选用敏感 、病因明确后， 抗生素进行治疗 1）肺炎链球菌：青霉素20-40万 u/Kg/d ）肺炎链球菌：青霉素 万 2）脑膜炎球菌：青霉素+三代先锋 ）脑膜炎球菌：青霉素 三代先锋 3) 流感嗜血杆菌： 流感嗜血杆菌： 氨苄青霉素200mg/Kg/d 氨苄青霉素
关于鞘内注射
• 目前倾向于少用或不用，因为：
– 1、脑脊液一般自上而下流动，鞘内给药达不到 – 脑膜 – 2、鞘内给药达不到脑室内 – 3、药物鞘内注射本身容易引起化学性炎症或甚 – 至出现其他副反应
• 仅于新生儿化脑或疗效不显的重症化脑时才 考虑
对症处理
• 1.降颅压：颅内压增高时给予脱水剂如 甘露醇，每次0.25~0.5g/kg • 怀疑有硬膜下积液时进行硬脑膜下穿刺， 应穿刺两侧，每次放出液体每侧不超过 15ml，隔日一次直至积液消失。穿刺无 效时可考虑手术治疗 • 保持水电解质平衡及对症处理，如高热、 抽痉等
抗菌素的选择
1、病原菌未明时的治疗 、 1）氨苄青霉素 氯霉素100mg ）氨苄青霉素300mg/Kg/d+氯霉素 氯霉素 2) 氨苄青霉素 氨苄青霉素300mg/Kg/d+青霉素 青霉素40-80万 青霉素 万 u/Kg/d 3）因氯霉素可引起灰婴综合征，多用三代 ）因氯霉素可引起灰婴综合征， 先锋霉素类代替氯霉素 氯霉素， 先锋霉素类代替氯霉素，如：头孢曲松 头孢噻肟钠等。 钠、头孢噻肟钠等。
讲课主要内容
定义 • 病因学
• 病理与发病机理 • 临床表现 • 诊断与鉴别诊断 • 并发症及后遗症 • 治疗
定义
• 化脓性脑膜炎 （purulent meningitis） ） • 是小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢神经 系统急性感染性疾病，以婴幼儿发病居多。 系统急性感染性疾病，以婴幼儿发病居多。 • 病死率(5%-15%)和神经系统后遗症 和神经系统后遗症(1/3)较 病死率 和神经系统后遗症 较 多。
注意幼婴、新生儿、 ● 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患 儿的不典型表现 儿的不典型表现 脑脊液检查是确诊 确诊的主要依据 ● 脑脊液检查是确诊的主要依据
常规检查：压力、外观、白细胞数、 常规检查：压力、外观、白细胞数、糖； 生化检查： 蛋白、 生化检查：糖、蛋白、氯化物 寻找病原菌：涂片Gram’s或美兰染色、 或美兰染色、 寻找病原菌：涂片 或美兰染色 培养（药敏） 培养（药敏）
关于激素的应用
肾上腺皮质激素可抗休克，减轻脑水肿， 抗纤维素性粘连，减轻蛛网膜下腔的炎症反应， 从而减少并发症及后遗症。但又可仰制免疫力， 减少抗生素向蛛网膜下腔内的渗透，故一般可 不用，仅对病情严重的病例使用，以减轻因抗 生素快速杀菌所产生的内毒素对细胞因子调节 的炎症反应的促进作用，有利于退热，一般使 用2~3天。
诊断
化脑的确诊主要通过脑脊液的检查
禁忌症
• 颅高压时不可测压力 • 局部有化脓感染 • 颅内占位 • 进行性未经治疗的脑积水 • 病情危重如休克 • 视神经水肿伴蛛网膜下腔出血
腰穿的注意事项：
• 1、 化脑时脑脊液压力高，有明显颅内 压增高症状时应先降低颅内压后再作腰椎 穿刺，放脑脊液时滴速要慢，穿刺后取头 低位并密切观察是否有脑疝的征象 • 2、严重心肺功能受累、休克、腰穿部 位皮肤感染为禁忌
- 病理 -
并发症及后遗症的病理学： 并发症及后遗症的病理学：
● ● ● ● 硬膜下积液（积脓） 硬膜下积液（积脓） 脑积水：（交通性或非交通性） ：（交通性或非交通性 脑积水：（交通性或非交通性） 脑室膜炎 各种神经功能障碍（失听、 各种神经功能障碍（失听、视力减 智低、瘫痪、癫痫等） 退、智低、瘫痪、癫痫等）
3.少数为临近组织感染扩散而来 少数为临近组织感染扩散而来
病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗
脑膜为主的炎症病理： 脑膜为主的炎症病理：
蛛网膜、软脑膜炎症， 蛛网膜、软脑膜炎症， 脓性渗出物； 脓性渗出物； 弥漫性脑水肿; 弥漫性脑水肿; 闭塞性小血管炎。 闭塞性小血管炎。
肺 炎 1、细菌 中耳炎 、 败血症
颅外伤、中耳炎、 颅外伤、中耳炎、乳突炎 菌血症 脑 膜来自皮肤窦道 脊髓脊膜膨出
脑脊膜膨出
侵入途径
1.最常见的途径是通过血流，即菌 最常见的途径是通过血流， 最常见的途径是通过血流 血症 抵达脑膜微血管。 抵达脑膜微血管。
2.致病菌大多由呼吸道入侵血流 致病菌大多
颈阻、 颈阻、 Kernig’s、 不明显 、 Brudzinski征 征
病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗
- 诊断 -
早期诊断，早期治疗； ● 早期诊断，早期治疗；
任何发热，伴惊厥、意识障碍、 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑 膜刺激征， 原因不明者 均应考虑此病。 膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。
3.脑积水：
1.产生：渗出物堵塞脑室内（导水管、侧脑 1.产生：渗出物堵塞脑室内（导水管、 产生 室、正中孔）脑脊液流出障碍 正中孔） 2.诊断依据： 2.诊断依据：1）烦躁不安，嗜睡、呕吐惊厥，头颅进 诊断依据 烦躁不安，嗜睡、呕吐惊厥， 行性增大、骨缝分离、 行性增大、骨缝分离、前囟饱满 2）头颅破壶音（+） 头颅破壶音（ 3.预后： 3.预后：智力落后和神经功能倒退 预后
化脓性脑膜炎
Purulent Meningitis
目的与要求
• • • • • 了解化脑的病因、 了解化脑的病因、发病机制 了解化脑的病理改变 掌握临床表现、 掌握临床表现、实验室检查及常见并发症 掌握化脑的诊断、 掌握化脑的诊断、鉴别诊断 掌握治疗原则
重点与难点
• 重点：化脑的临床表现、脑脊液特点及 重点：化脑的临床表现、 • 治疗原则 • 难点：化脑的鉴别诊断 难点：
化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征
典型表现 急性感染中毒 与脑功能障碍 症状 急性颅压增高 表现 脑膜刺激征
幼婴及新生儿
急性发热、 体温正常或降低； 急性发热、意识 体温正常或降低； 障碍、反复惊厥。 不吃、不哭、 障碍、反复惊厥。 不吃、不哭、不 动； 可能有休克 微小惊厥 头痛、呕吐、 头痛、呕吐、脑 疝 尖叫、皱眉、 尖叫、皱眉、前 囟饱满紧张、颅 囟饱满紧张、 缝分离
脑积水
4.低钠血症 4.低钠血症： 低钠血症
1.产生： 产生： 产生
炎症刺激垂体分泌抗利尿激素↑引起 炎症刺激垂体分泌抗利尿激素 引起→ 引起 低钠血症+低渗透压 加重脑水肿 低钠血症 低渗透压→加重脑水肿 低渗透压 2.表现：惊厥和意识障碍加重 表现： 表现
病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗
腰穿为何要去枕平卧
• 腰穿的一个重要的并发症就是低颅压 综合征，其表现就是头痛，尤其是立位。 一般来说取脑脊液5ml可下降3.33kpa，若 大于5ml，发生腰穿后头痛的机会就会增 多，
CT检查
• 当出现局灶性神经系统体征或乳头明显 水肿，为了明确是否有并发症存在时才 考虑作CT检查。
化脑CSF的改变特征： 化脑CSF的改变特征： 的改变特征
治疗及治疗原则
治疗原则： 治疗原则： 早期、 足量、 早期、联合 、足量、足疗程 易透过血脑屏障的抗菌素 疗程： ～ 天 疗程：10～14天 1.脑膜炎球菌者 天； 脑膜炎球菌者7天 脑膜炎球菌者 2.金黄色葡萄球菌＋革兰阴性 金黄色葡萄球菌＋ 金黄色葡萄球菌 杆者21天 杆者 天 3.并发症更长 并发症更长
病脑CSF的改变特征： 的改变特征： 病脑 的改变特征
外观清亮 糖正常 WBC正常或轻度增高，且单核为主 正常或轻度增高， 正常或轻度增高 蛋白轻度增高 找不到致病菌 特异性抗体
鉴别诊断
• 化脓性 病毒性 结核性 隐球菌 • ———————————————————— — • 起病 急性 急性 亚急性 缓起 • 中毒征 重 较轻 重 较轻 • CNS征 重 征 较轻 颅N损伤 头痛显著 损伤 • 病情进展 快 较快/缓 快 较快 缓 缓慢 • 病史 R/E感染 前驱症 TB接触 饲养鸽子 感染 接触
病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗
并发症
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1. 硬膜下积液：