电梯定期检验原始记录
（适用于有机房曳引驱动电梯）
使用单位名称：
设备代码：
设备类别：曳引与强制驱动电梯
检验日期：
下次检验日期：
B类项目项不合格 C类项目项不合格
检验结论：□合格□不合格□复检合格□复检不合格检验人员：
校核人员：
平凉市特种设备检验中心
信息表
校核人员：
注：本信息表如果是采用打印件或复印件，校核人员应签字确认。

如果是手工填写，无需确认。

面积超过规定的载货电梯，还需进行8.12项要求的试验
注2：对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，标有★的项目可以不检验。

其中条文序号为2.7(5)的项目仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

注3：标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009；含第
2 号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。

附录2 不合格数据记录表
附录3
(%)kg。