B
3.16
缓冲器
(3)缓冲器固定可靠
(4)液位和电气安全装置，验证柱塞复位
(5)对重越程距离①设置最大同意垂直距离标识②不超过最大同意值
C
4
轿厢与对重
4.1轿顶电气装置
(1)检修装置①检修开关②最高操纵权限③持续揿压运行、防止误操作并标识运行方向④停止开关⑤安全装置起作用
(2)停止装置，易操作、双稳态、红色、停止字样、防误操作
4. 1.4（4）、1.4（5）项需要如实记录文件、资料的编号和表示检验结果的符号。
5.需记录的内容过多，填写不下时，可在记事栏内记录，检验结果栏内填写“见记事栏”；也可另加附页描述，检验结果栏内填写“见附页XX”。
6.关于监护使用的C类项目，检验结果填“×”。
检验结论
1.检验结果有“×”的，检验结论为“不合格”，在检验结论栏的右上角处填“×”；
安全钳形式
□滚柱型瞬时式□楔块型瞬时式□渐进式
拖动方式
□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速
检验结论
经检验，该电梯安全质量符合《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》、相关法规、技术规范、标准和本单位质量操纵要求及有关规定；资料完整、记录齐全；电梯运行情况正常，检验结论为：。
(3)轮槽不得有严峻磨损，可能阻碍曳引能力时，应当进行曳引能力验证试验
B
2.11
限速器
(2)电气安全装置，上行或下行达到限速器动作速度之前动作
(3)动作速度校验，使用周期2年或动作异常、调节部位封记损坏时校验
C
2.12(2)所有电气设备及线管、线槽的外露能够导电部分电气绝缘，标称电压安全电压时≥0.25，≤500时≥0.50，＞500时≥1.00（MΩ）
C
3井道及相关设备
3.4
井道安全门
(3)门锁，开启后不用钥匙能锁住，锁住后井道内不用钥匙能打开
(4)电气安全装置，验证门的关闭状态
C
3.5
井道检修门
(3)门锁，开启后不用钥匙能锁住，锁住后井道内不用钥匙能打开
(4)电气安全装置，验证门的关闭状态
B
3.10极限开关，接触缓冲器前动作且缓冲器压缩期间保持动作状态
声明
本单位授权具有相应特种设备检验资格的人员出具本报告，并对报告的真实性、有效性负责，同时愿承担由本报告产生的责任。
特此声明。
（维保单位公章）
年月日
检验类不
项类及类不
检验项目及其内容（要点）
检验结果
检验结论
B
1
技术资料
1.4
使用
资料
(1)使用登记资料，内容与实物相符
(2)安全技术档案
(3)电梯治理规章制度，含应急措施、救援预案、电梯钥匙治理制度
C
3.11随行电缆，幸免干涉且轿厢压实缓冲器时不得与地面和轿厢底边接触
C
3.12井道照明永久，如部分封闭井道如有足够电气照明可不设
C
3.13底坑设施与装置
(1)底坑底部，平坦，不得渗水、漏水
(3)停止装置，易操作、双稳态、红色、停止字样、防误操作
B
3.15(2)限速绳张紧装置的电气安全装置，限速器绳断裂或者过分伸长时停止电梯
(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同
(5)电梯治理人员和作业人员的特种设备作业人员证
C
2
机器设备间及相关设备
2.6断错恩爱护，电梯运行与相序无关时，能够不装设错项爱护装置
B
2.7(2)主开关与照明等电路的操纵关系，不得切断照明、插座、报警装置电源
B
2.8
驱动主机
(1)驱动主机工作时应无异常噪声和振动
2.检验结果全部为“/”的，检验结论为“无此项”，在检验结论栏的右上角处填“/”；
3.检验结果不是前述两种情况的，检验结论为“合格”，在检验结论栏的右上角处填“√”。
关于监护使用的C类项目，应在附录2记事栏中讲明，并加盖使用单位公章。示例：使用单位采取安全措施，对4.9、6.2项进行监护使用。
整机检验条件
C
4.3(3)安全窗(门)电气安全装置，验证锁紧
C
4.5假如对重由重块组成，应当可靠固定
C
4.6(2)轿厢超面积载货电梯的操纵条件①设置表明额定载重量标志②电梯专用运送特定轻质物品，体积在满载情况下物资总质量可不能超额定载重量③司机操作，限制人员进入
B
4.8
紧急照明和报警装置
(1)紧急照明，正常电源中断自动接通应急电源
5.1悬挂装置、补偿装置的磨损、断丝、变形等情况
C
5.2悬挂钢丝绳绳端固定应当可靠，弹簧、螺母、开口销等连接部件无缺损。采纳其他类型悬挂装置的，其端部固定应当符合制造单位的规定
(2)紧急报警装置①便与救援联系②大于30m设置轿厢与机房对讲③供电来自前条所述的紧急照明电源或等效电源④对讲系统启动，被困乘客不必再做其他操作
C
4.9地坎护脚板，高度≥0.75、宽度不小于层站入口宽度
C
4.10轿厢超载爱护装置（110%，许多于75kg），防止电梯启动及再平层、门打开或未锁
C
5
悬挂装置、补偿装置及旋转部件防护
专门情况下，电梯设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合电梯设计文件的规定。
信息页
设备名称
使用登记编号
使用单位地址
使用单位联系人
联系电话
设备使用地点
使用单位代码
使用单位设备编号
安全治理人员
制造日期
制造单位
规格型号
产品编号
维护保养单位
联系人
联系电话
设备
技术
参数
额定载重量
kg
额定速度
m/s
层站门数
层站门
操纵方式
□手柄开关操纵、自动门；□手柄开关操纵、手动门；□按钮操纵、自动门；
□按钮操纵、手动门；□信号操纵；□集选操纵；□并联操纵；□梯群操纵
开门方向
□中；□左；□右；□垂直
开门方式
□自动；□手动
曳引绳根数
悬挂装置参数
缓冲器型式
□非线性蓄能型；□线性蓄能型□耗能型
电梯定期检验自检原始记录
（适用于无机房曳引驱动电梯）
设备类型
注册代码
使用单位
检验日期
江苏省特种设备安全监督检验研究院镇江分院
填写讲明
检验结果
1.关于不适用的项目，填“/”。
2.凡检验结果为“符合”的填“√”；为“不符合”的填“×”。
3.关于按照检验方法要求测试数据的项目，需要填写实测或者计算处理后的数据和表示检验结果的符号。
□1、机器设备间的空气温度保持在5℃～40℃之间；
□2、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内；
□3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；
□4、检验现场（要紧指机器设备间、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌；
□5、对井道进行了必要的封闭。