首次护理记录单(妇科)
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/ID号：入院日期时间：
职业：民族/宗教：婚姻状况：□已婚□未婚□离异
教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□患者□家属□朋友□其他
日常照顾者：□自我照顾□夫/妻□父母□子女□亲戚□朋友□保姆□其他
入院诊断：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车
过敏史：□无□有（过敏源：□食物，种类：□药物：□其他：）□不明确
医疗费用支付方式：□自费□公费医疗□医保□社保□商业保险□他人赔付□其他：
一、护理评估
意识状态：呼之□能应□不应；对答□切题□不切题
饮食：□自行进食□协助进食□经鼻胃管□经鼻肠管□胃肠造瘘管；咀嚼困难：□无□有
口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿□其他：；吞咽困难：□无□有
睡眠：□正常□难入睡□易醒□早醒□多梦□使用辅助药物：醒后疲劳感：□无□有
排尿：□未发现异常□尿频□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其他：
排便：□正常(：次/天) □便秘（1次/ 天）；□腹泻□失禁□造瘘□其他：
四肢活动：□自如□无力□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫
生活能力：□自理□协助(□进食□个人卫生□如厕) □不能自理
皮肤黏膜：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染□水肿（□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ）□其他：
语言沟通：最常用语言：□普通话□广州话其他；语言表达：□清楚□含糊□失语
嗜好：□无□吸烟（支/天）；嗜酒：（两/天）□其他：药物依赖/吸毒：□无□有，名称：
情绪状况：□平稳□紧张□抑郁□其他：
二、专科护理评估
月经情况：□末次月经：年月日，月经失调：□痛经□绝经□未来潮□其他：
避孕方法：□无□药物□上环□结扎□避孕套□安全期□其他：
腹痛：□无□有，部位：□其他：
阴道流血：□无□有，（□少许□月经量□多于月经量）颜色：性状：
阴道异常分泌物：□无□有，（□血性□脓性□水样：量：ml ，□其他：）
其他症状和体征：
三、住院告知
□住院须知□物品管理□作息□探陪□订餐□介绍主管医生□介绍主管护士□其他：
四、护理重点
1．基础护理：
2．专科护理：
3．患者安全：
4．其他：
护理交接班重点：
提醒医生给予关注：
提醒家属给予关爱：
记录时间：年月日时分责任护士签名：
审核时间：年月日时分审核人签名：。