No：口腔种植专用病历种植专科病例姓名：性别：年龄：岁工作单位：家庭住址：电话：药物过敏：种植牙须知及手术治疗同意书姓名：出生日期：年月日一、人工种植牙的治疗过程人工种植牙俗称种牙，是治疗牙齿缺失的一种较新的成熟的医疗技术。
种牙通常分为两阶段，第一阶段先把钛金属的人工牙根植入缺牙的牙槽骨内，经过一定的愈合期，骨与钛金属表面结合，为种植体提供了稳固的基础，再在人工牙根上制作假牙。
种植手术的创伤不大，与拔牙手术相似。
手术后部分病例会出现不同程度的疼痛和肿胀，口服药物多数可有效地控制。
二、影响种植成功之因素人工牙种植技术目前是一种非常成熟的技术，其成功率也非常高，但出现失败仍不可避免。
以下因素可影响种植效果，甚至导致失败：局部骨质条件差；术后口腔卫生护理不当；意外创伤；不良的愈合能力；吸烟；新发全身疾病或原有的全身疾病加重（如糖尿病等）；术者的技术水平等等。
如果仅为局部因素所致失败者，通常可通过补种（再次种植）完成修复；或通过改善局部骨质条件的小手术后再次种植完成修复。
目前人工牙种植10年成功率大于90%。
以下一些情况会影响到牙种植的使用寿命：如不能自行作好口腔卫生维护，又不能定期复诊；吸烟嗜好；咀嚼时过度受力（例如咀嚼骨头、硬壳类食物等）；病人的全身身体情况的变化（如出现糖尿病等影响到骨正常代谢的疾病）。
三、种植手术有可能出现以下并以症和术后反应，如麻醉意外、术后肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）、牙齿损伤，颌骨骨折、上颌窦穿孔、上颌窦炎、感染、延迟愈合、种植失败等情况，如果出现以上情况，医生会针对具体情况采取积极治疗措施。
四、牙齿缺失后牙槽骨可能会发生一些变化如骨吸收、周围牙倾斜、对颌牙伸长等。
医生视术中情况确定是否需要植骨，如植骨需增加植骨术及人工骨粉及生物膜等材料费用；倾斜牙做适当磨改；伸长牙适当降低或做牙髓治疗后全冠修复。
五、应用PRF血小板纤维蛋白离心技术，因个体原因未能获得富血小板纤维蛋白（PRF），需改变治疗方案。
六、种植体部分或者全部未能实现结合，修复前出现松动、脱落，需要拔出。
修复后也可能出现个别骨吸收，甚至全部松动、脱落，导致种植失败，需要重新植入种植体。
种植体周围牙龈发炎、增生、甚至伴有骨吸收，需定期到医院复诊、治疗。
七、医生在整个治疗过程中的照相、录象以及收集和各种资料，作为治疗经过保留。
医生可利用这些资料进行学术交流与研究，但不公开患者身份。
八、上述内容我已仔细阅读，不明之处已向经治医师了解。
医生已向我详细解释了人工种植牙的全部过程，并提供了多种可行的设计方案供我选择。
我已知道有其他方法如活动修复及固定修复等可以修复缺失的牙齿，但现在通过医生解释及本人对这方面知识的认识，权衡各种修复方式的利弊后，我决定并请求用牙种植方式来支持修复我的失牙。
九、我已将自己的健康状况如实告诉医生，对隐瞒病情而导致的不良后果，责任自负。
我理解在术中、术后可能会出现原治疗方案设计未预料到的情况，医生可根据具体情况，与我协商后，更改设计方案。
我将遵照医生的所有医嘱，保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。
我理解定期的口腔专业护理及依据医嘱执行推荐之口腔护理对增加种植的成功机会极为重要。
十、我同意医生采用下述治疗方案，接受并同意支付所列治疗费用（一）缺牙区（）共缺牙颗，拟种植颗，修复义齿颗。
（二）种植系统：（三）计划费用：１、治疗费用：手术费元。
２、种植义齿费用：种植系统材料费元。
3、骨代用品、膜等特殊材料费用元4、义齿费用：元。
（四）收费：总费用元。
已收费元。
欠费元。
（以上费用不包括挂号费、药费、放射检查费、检验费、印模费、设计费、种植模型制备费）。
一、医院承诺提供以下保障：1、种植体一年内失败，重新种植可免除治疗费用，只需种植体、骨替代品、膜等特殊材料费；种植体五年后失败，重新种植可收50%治疗费用以及需种植体骨、替代品、膜等特殊材料费。
2、上部结构提供一年免费保修（患者使用不当除外）。
3、固定义齿保修两年。
一、备注：患方已仔细阅读上述内容，理解并同意人工种植及修复。
医生签名：患者或监护人签名：日期：年月日日期：年月日初诊记录日期：一、系统疾病及医疗史（阳性史打 ）：血液系统；心血管系统；肿瘤；胃肠道；神经肌肉；精神疾患；肾脏疾患；肝脏疾患；风湿病；爱滋病；甲状腺疾患；糖尿病；免疫系统；骨质疏松症；过敏史；放疗史；化疗史；夜磨牙症；口腔不良习惯；吸烟；喝酒等。
重点说明：二、专科检查：１、缺牙情况：（１）缺牙部位：（２）缺牙时间：（３）缺牙原因：龋；牙周病；外伤；先天因素；治疗拔牙。
（４）缺牙修复：PRD、FPD、NON。
２、邻牙情况：正常龋：牙髓及尖周病：牙周病（轻、中、重）：错牙合（扭转、倾斜、移位）：３、对牙合牙情况：正常伸长修复（瓷、金、塑、金塑冠）缺失４、种植床软组织情况：正常；异常（角化龈不足、缺损、凹陷、其他）５、咬合关系情况：正常深覆牙合切牙合反牙合锁牙合６、颌间距离：正常过低过高三、种植区X线检查（１）可利用骨高度（mm）：（２）骨质：正常；钙化不良；病变四、全身常规检查：正常；异常五：治疗计划：患者自愿接受口腔种植治疗，能按时复诊，保证口腔卫生，遵守医嘱。
患者签名：医生签名：骨增量手术记录日期：术者：助手：护士：１、骨劈开：部位：术前牙槽骨宽度：骨移植材料：盖膜：术后即刻牙槽骨宽度：特殊记录：２、骨挤压部位：术前牙槽骨宽度：骨移植材料：盖膜：术后即刻牙槽骨宽度：特殊记录：３、On-lay植骨部位：术前牙槽骨宽（高）度：骨块来源：骨移植材料：盖膜：术后即刻牙槽骨宽（高）度：特殊记录：４、上颌窦提升（外提/内提）：部位：术前上颌窦底骨高度：植入材料：错误!未找到引用源。
特殊记录：５、骨引导再生：部位：膜：移植材料：骨缺损类型（１）拔牙创：１壁；２壁；３壁；４壁（２）愈合后骨缺损Ａ增宽：术前骨宽度：术后即刻骨宽度：术后（）月骨宽度：B增高：术前骨高度：术后即刻骨高度：术后（）月骨高度：特殊记录：第一期手术记录日期：术者：助手：护士：一．手术方式的选择：骨增量手术即刻种植术延期即刻种植术延期种植术二．种植体的选择与设计（部位/系统/尺寸）：三．手术情况及处理措施：手术记录：四．术后处理：复诊记录日期：一．主诉：二．检查：1．牙龈：正常；红肿；溢脓；穿孔2．种植体：正常；暴露：松动：3．X-ray：三．处理：四．临时义齿修复：PRD：FPD：种植体支持：过度种植体支持：第二期手术记录日期：术者：助手：护士：一．种植部位检查：1．牙龈：正常；异常（红肿溢脓穿孔）2．种植体：正常；异常（暴露松动）二．X-ray显示：骨性结合形成骨性结合未形成骨吸收：无有三．手术记录及术后处理：四、术中观察：牙龈厚度：种植体稳定性：种植体颈部骨吸收：五、愈合基台种类：六、术后过渡义齿处理：修复计划及治疗记录修复开始时间_______________完成时间____________________修复计划（方案）-修复类型[ ]单牙 [ ]固定桥 [ ]全口固定桥 [ ]全口覆盖义齿-基台类型[ ]单基台 [ ]桥基台 [ ]美学基台 [ ]角度基台-选用材料____________________ 比色__________________诊疗记录____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________咬合___________________________ 外形______________________________ 龈缘________________________ 颜色_______________________________ 修复后功能恢复情___________________________________________________医师_____________________技工_____________________。