党员组织关系排查信息登记表
党员基本信息
姓 名
性 别
出生日期
民 族
籍 贯
健康状况
文化程度
身份证号码
入党时所在支部
入党时间
转正时所在支部
转正时间
组织关系所在地
户籍所在地
现居住地
现工作单位及职务
党员档案或其他证明材料保存处
联系电话
QQ/微信
E-mail
流动党员信息
是否为流动党员
是□ 否□ （如勾选“是”请填写以下内容）
是否存在不合格表现或违纪违法行为
是□ 否□ （如勾选“是”请填写以下内容）
核查情况：
规范组织关系或党籍意见
1.纳入组织管理□
2.不予承认党员资格□
3.取消预备党员资格□
4.保留组织关系□
5.停止党籍□
6.退党除名□
支部书记签字： 党支部（盖章） 年 月 日
基层党委意见
（盖章）
年 月 日
流出日期
外出地
外出原因
流入党支部联系人及联系方式
是否持有活动证
与党组织联系情况
经常□ 不经常□ 从不□
失联党员情况
是否为失联党员
是□ 否□ （如勾选“是”请填写以下内容）
与党组织失去联系否□
查找失联党员过程
查找人签字：
年 月 日
支部对取得联系的失联党员核查处理意见