• 苍白
• 青紫，发灰
• 发花
56
危重症的识别
毛细血管再充盈时间
温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒
57
危重症的识别
脑低灌注
任何年龄组的儿童对疼痛的反应性降低 均为异常 意识水平Level of consciousness
清醒— Awake
对声音反应— Responsive to voice 对疼痛有反应— Responsive to pain 对疼痛无反应— Unresponsive 肌张力，瞳孔大小
45
危重症的识别
心血管参数之间的联系
搏出量
前负荷 心肌收缩力 后负荷
心输出量
心率 血压
全身血管阻力
46
危重症的识别
低血容量休克时血流动力学反应
Heart rate Blood pressure
Cardiac output
Compensated Decompensated Shock Shock
47
60
危重症的识别
目标
通过全身灌注的评价
和血气分析，能在休克 进入失代偿期之前把 它诊断出来。
61
危重症的识别
失代偿性休克
当代偿机制不能维持足够的心输出
量,出现血压下降发生失代偿性休 克 持续恶化可能导致不可逆性休克
62
危重症的识别
血压的价值:判断休克的严重程 度,而非有无休克
代偿 失代偿
评价呼吸频率、
费力程度和呼吸力学
– 潮气量（VT） – 每分通气量（MV） – MV= VT ×RR
30
危重症的识别
快速心肺功能评价 体格检查-意识
意识水平的分级 • A-Awake 清醒 • V-Responsive to voice 对声音刺激有反应 • P-Responsive to pain 对疼痛刺激有反应 • U- Unresponsive 对刺激无反应
26
潜在呼吸衰竭
27
危重症的识别
快速心肺功能评价 体格检查-气道
气道清洁 气道可维持 气道不能维持且无气管插管
28
危重症的识别
快速心肺功能评价 体格检查-呼吸
呼吸频率 呼吸费力程度/呼吸力学 气体进入情况 皮肤颜色和温度
29
危重症的识别
快速心肺功能评价 体格检查-呼吸
危重症的识别
出血的血流动力学反应
图
48
危重症的识别
休克的主要异常
气道 通气
呼吸 循环
氧运输 灌注
49
危重症的识别
代偿性休克临床表现
脏器低灌注 急性神志变化 少尿（1ml/kg.h） 心率增快 肢端发凉发绀 毛细血管充盈时间延长 细胞缺血缺氧 呼吸增快 血气：pH 呼碱 代酸 低氧血症 高乳酸血症
心肺功能衰竭 保证氧合、通气和监测 再次评估是否有
– 呼吸衰竭 – 休克
建立血管通路
39
危重症的识别
维持生命主要功能ABCS
维持生命主要功能 途径 目的 气道(airway) 通气 呼吸(breathing) 氧合 循环(circulation) 灌注
40
危重症的处理
给予人工呼吸支持
25
潜在呼吸衰竭
potential respiratory failure

这一概念并非指慢性呼吸衰竭的早期。 它是指重症患儿（呼吸肌麻痹，假性球麻 痹，或气道分泌物多、呼吸肌疲劳等）的 临界呼吸衰竭状态。在适宜的体位、气道 通畅和吸氧情况下，无明显呼吸困难，血 气值基本正常。一旦稍有气道分泌物潴留 或在急诊室和病房进行治疗操作，如穿刺、 影像学检查、体位改变等，就可发生完全 呼吸衰竭 (Frank respiratory failure) ， 甚至呼吸心跳骤停。
21
危重症的识别
快速心肺功能评价的三个阶段
体格检查 生理状态的分级
确定优先处理的情况
22
危重症的识别
呼吸衰竭的异常表现
气道 通气
呼吸 循环
氧运输 灌注
23
危重症的识别
呼吸衰竭
24
危重症的识别
呼吸衰竭的分级
潜在呼吸衰竭
治疗 （如体位和氧疗） 改善 潜在呼吸衰竭 恶化 很可能为呼吸衰竭
婴儿眼睛能追物，和父母在一起时舒适安静。稍大 些的婴儿要抗拒与父母分开或拒绝陌生人查体。 幼儿要抗拒与父母分开；拒绝被放置于仰卧位；能 说些词和短语。 学龄前儿童应能够说出身体的疼痛部位；和父母在 一起时舒适安静；能说出短句；能知道自己的和家 庭成员的名字。 学龄儿童应有较好的时间观念；能说出身体各部位 的名称和功能；较健谈；当给他们提供较舒适的治 疗后应表示接受。 青春期儿童对隐私部位敏感、紧张。
首先的印象 :looks good or bad?
评价重要生命体征 评价和计划
12
首先的印象：好还是坏 (1)
1 颜色：包括躯干、四肢、黏膜、甲床、
手心、脚心应该是粉红的。心肺抑制可 产生皮肤发花、苍白、发灰。 2 全身灌注：如果周围环境温暖，四肢 应该是暖的且外周脉搏搏动有力，毛细 血管再充盈时间<2秒。肢端凉、外周脉 搏搏动弱、毛细血管再充盈时间延长可 能提示心肺衰竭。
31
危重症的识别
快速心肺功能评价
生理状态的分级 功能稳定 呼吸衰竭
– 潜在呼吸衰竭 – 很可能的呼吸衰竭
休克 – 代偿 – 失代偿 心肺功能衰竭
32
危重症的处理
快速心肺功能评价确ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ优先处理的情况
功能稳定
进一步检查
给予合适的特异治疗 重复评估
33
危重症的处理
快速心肺功能评价确定优先处理的情况
44
危重症的识别
休克分期
-代偿期（compensated stage）血压正
常，脉压小
脏器灌注不足（神志改变，少尿,皮肤发花, 发凉），呼吸、心率加快(代偿)， CRT延长
- 失代偿期（ decompensated stage ）血 压下降 -难治性休克期（refractory stage）细 胞代谢受损 -不可逆期（irreversible stage）细胞 死亡
13
首先的印象：好还是坏 (2)
3 活动度和反应性：判断儿童的反应性
依照不同年龄特点。不寻常的激惹或嗜 睡是心肺抑制或神经系统衰竭的特征之 一。对疼痛刺激的反应性降低是异常的。 评价反应性要根据不同年龄的心理发育 特点来判断。
14
首先的印象：好还是坏 (3)
活动度和反应性

危重症的识别和基本处理
北京儿童医院ICU 王雷
1
目的
在ICU医生和其他专业医生之间搭桥
加强对呼吸衰竭,特别是潜在性呼衰及代
偿性休克的认识 通过及时处理使病情逆转,防止出现不可 逆的脏器衰竭
2
引言
重症监护医学的定义 什么是危重症病人?
ICU的职能和任务
ICU医生和其他专科医生的比较 为什么要准确,迅速地识别危重症病人?
3
重症监护医学的定义
对因创伤和疾病导致危及生命或处于危
险状态,并有一种或多个脏器衰竭的病人 进行 多种学科和多种功能医学监护的医 学领域(NIH),而非临终关怀.
4
什么是危重症病人?
指生理功能处于不稳定的病人,体内重要
脏器的微小改变,即可导致体内器官系统 的不可逆功能损害或死亡 危重症病人需要进行某种特殊的治疗,如 透析,机械通气
治疗,特定的年龄组 医生主要掌握各自专 业知识,精细化 要求:局部→整体 Cardiologist, neurologist, neonatologist
10
危重症与其他专业疾病之间的关系
心脏
代谢病
消化
肾脏
内分泌
创伤和烧伤
危重症
血液肿瘤
神经
呼吸 外科急症 E.N.T 其他外科专业
11
病人的初步判断
15
首先的印象：好还是坏 (4)
4 舒服的体位：呼吸抑制的病人常喜欢
半坐位，婴儿会反抗仰卧位。 5 喂养：不能有力地吸允或吞咽，不能 耐受胃饲提示心肺抑制或神经系统衰竭。
16
评价重要生命体征
重要的生命体征也随儿童的不同临床情
况而不同。重要生命体征不一定和病人 的疾病和损伤程度成正比。正常的生命 体征下可能蕴藏着即将来临的呼吸、心 跳停止。微小的生命体征变化可能有很 大的意义。 包括血压,脉搏,心率,心律,呼吸频率,节 律,瞳孔大小及光反射
很可能的呼吸衰竭 与看护人员分开 开放气道 予100%的氧 辅助通气 禁食 氧饱和度监测 心电监测 建立血管通路
34
潜在呼衰 与看护人员共处 保持舒适体位 给予可耐受的氧 禁食 监测氧饱和度 可考虑心电监测
病人舒适的体位
35
舒适的体位
36
不适体位
37
不适体位
38
危重症的处理
快速心肺功能评价确定优先处理的情况
>1岁儿童正常收缩压的中位数（第50百分位）公式：90mmHg+(2*年龄岁)
54
危重症的识别
脏器低灌注的诊断
急性神志改变 皮肤：苍白，湿冷，发花，CRT>2’’ 少尿 ：尿量< 1ml/kg.h 高乳酸血症（> 2 mmol/L） 低氧血症
55
危重症的识别
皮肤灌注
–肢端温度 –毛细血管再充盈时间CRT – 皮肤颜色 • 红润
5
儿科危重症
呼吸衰竭
心力衰竭 呼吸心跳骤停
休克
严重中枢神经系统抑制
6
儿童呼吸骤停与心跳呼吸骤停结局的比较