填报单位：填报时间：年月日
姓名
性别
年龄
家庭经济
状况类别
家庭住址
备注
说明：1.本表不包含已纳入失能老人统计范围的高龄老人；
2.“家庭经济状况类别”指城市低保户、“三无”人员，农村低保户、五保对象
重庆市民政局办公室2014年7月21日印
（此页无正文）
重庆市合川区民政局办公室2014年7月28日印
附件1
重庆市经济困难家庭失能老人调查登记表
填报单位：填报时间：年月日
姓名
性别
年龄
失能程度
残疾失能老人
残疾证号
家庭经济
状ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ类别
家庭住址
备注
说明：1.“失能程度”指肢体、精神、智力、视力四类残疾一或二级，或重病失能；
2.“家庭经济状况类别”指城市低保户、三无人员，农村低保户、五保对象。
附件2
重庆市经济困难家庭高龄老人调查登记表