肝硬化病人的护理肝硬化病人的护理肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病.广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化,导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成,肝逐渐变形、变硬而发展为肝硬化.临床上有多系统受累,以肝功能损害和门静脉高压为主要表现,晚期出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症. 全世界肝硬化人群平均发病率为17.1/10万(WHO,1987).我国尚无准确统计,但病毒性肝炎广泛传播,长期大量饮酒亦不少见,致使肝硬化成为我国常见疾病和主要死亡疾病之一.肝硬化占内科总住院人数的4.3%—14.2%,发病高峰年龄在35—48岁,男子比例约为3.6—8∶1.[病因] 在我国以病毒性肝炎所致肝硬化为主,主要为乙型、丙型或乙型加丁型重叠感染,通常经过慢性肝炎,尤其是慢性活动性肝炎阶段演变而来,称为肝炎后肝硬化.国外以酒精中毒所致肝硬化多见,长期大量饮酒(每日摄入乙醇80g达10年以上)时,乙醇及其中间代谢产物(乙醛)的毒性作用,引起酒精性肝炎,继而发展为肝硬化.肝汁淤积、慢性充血性心力衰竭等引起的循环障碍,工业毒物或药物,代谢障碍,营养障碍亦可导致肝硬化. [病理]、不论引起肝硬化的病因如何,其病理变化、发展过程基本相同,包括:①广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷;②残存肝细胞不沿原支架排列再生,形成不规则结节状肝细胞团(再生结节);③自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生,形成纤维束、纤维间隔,包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割,改建成假小叶;④由于上述变化,造成肝内血循环紊乱,表现为血管床缩小、闭塞或扭曲,血管受到再生结节挤压.这些严重的肝脏血循环障碍,不仅是形成门静脉高压的基础,且加重肝细胞的营养障碍,促进肝硬化病变的进一步发展. [临床表现]、1、代偿期症状轻,缺乏特异性.乏力、食欲减退、体重减轻出现较早,可伴恶心、呕吐、上腹隐痛、轻微腹泻等.上述症状多呈间歇性,因劳累或伴发病而出现,经休息或治疗后可缓解.肝轻度肿大、质地结实或偏硬,无或有轻度压痛,脾轻度、中度肿大. 2、失代偿期症状显著,主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类,同时可有全身多系统症状. (1)全身症状:消瘦乏力,精神不振,严重者衰弱而卧床不起.皮肤干枯,面容晦暗无光泽. (2)消化道症状:食欲不振、压食,进食后常感上腹胞胀不适、恶心或呕吐,对脂肪、蛋白质耐受性差,稍进油腻肉食,易引起腹泻.上述症状的产生与肝硬化门脉高压时胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌丛失调有关.半数以上病人有轻度黄疸,少数有中、重度黄疸,提示肝细胞有进行性或广泛坏死. (3)出血倾向和贫血:鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关.病人常有不同程度的贫血,是由营养不良、肠道吸收障碍、胃肠失血和脾功能亢进等因素引起. (4)内分泌紊乱:主要有雌激素增多、雄激素减少,有时肾上腺糖皮质激素亦减少.由于雌、雄激素比例失调,男性病人常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等,女性有月经不调、闭经、不孕等.病人面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉区域出现蛛蜘痣和(或)毛细血管扩张;在手掌大、小鱼际和指端腹侧部位出现红斑,称为肝掌,均与雌激素增多有关.肝功能减退时,肝对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱,致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多.水钠潴尿使尿量减少和水肿,对腹水形成和加重有促进作用.由于肾上腺皮质功能减退,病人面部(尤其眼眶周围)和其他暴露部位,可见皮肤色素沉着. (5)门静脉高压症:门静脉系统阻力增加门静脉血流增多,形成了门静脉高压.脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压症的三大临床表现.脾因长期淤血而肿大,多为轻、中度肿大,晚期脾肿大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少,称为脾功能亢进.侧支循环开放,食管和胃底静脉曲张,腹壁静脉曲张,痔静脉扩张.腹水是肝硬化最突出的临床表现,形成的机制为水钠潴留,且与下列机制有关:门静脉压力增高、低蛋白血症、肝淋巴液生成过多、继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加、抗利尿激素分泌增多、有效循环血容量不足. [并发症]、 1.上消化道出血:为最常见的并发症,多突然发生大量呕血或黑便. 2.肝性脑病:最严重的并发症,可表现为轻度性性格改变;意识错乱、睡眠障碍、行为失常;昏睡和精神错乱;神志完全丧失,不能唤醒. 3.其他:感染、水电解质平衡紊乱、功能性肾衰竭以及肝功能衰竭. [辅助检查]、 1.生化检查:代偿期肝硬化的肝功能试验大多正常或有轻度异常,失代偿期病人多有较全面的损害,重症者血清胆红素有不同程度增高、转氨酶ALT(GPT)、AST(GOT)增高. 2.血常规:失代偿期有轻重不等的贫血,脾亢时白细胞和血小板计数减少 3.腹水检查:一般为漏出液 4.超声检查:可显示肝大小、外形改变和脾肿大,门静脉高压时可见门静脉、脾静脉直径增宽,有腹水时可发现液性暗区 5.内镜检查:可见静脉曲张及其部位和程度 6.其他:脑电图检查、简易智力测试等[处理原则]、(一)非手术治疗 1.饮食以高热量、高蛋白质和维生素丰富的、易消化的食物为宜.肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时,应限制或禁食蛋白质,有腹水时饮食应少盐或无盐.禁酒及避免进食粗糙、坚硬食物,禁用损害肝脏的药物.失代偿期病人食欲缺乏、进食量少、且多有恶心、呕吐,可遵医嘱给予静脉高营养,补充热量,病情严重者遵医嘱应用复方氨基酸、白蛋白或鲜血.护士要监测病人的体重、水电解质平衡、血蛋白水平,记录每日出入量. 2.腹水的产生与肝功能损害的程度密切相关,因此治疗腹水应着重于改善肝功能,包括卧床休息,增加营养,加强支持治疗,在些基础上进行腹水治疗. (1)限制钠、水的摄入腹水病人必须限钠,给无盐或低盐饮食,每日摄入钠盐500—800mg(氯化钠1.2-2.0g);进水量限制在1000ml/d左右,如有显著低钠血症,则应限制在500ml以内.约有15%的病人通过钠、水摄入的限制,可产生自发性利尿,使腹水减退.腹水减退后,仍需限制钠的摄入,防止腹水再次出现.护士要向病人解释限制盐、限水的目的,建议病人减少食盐摄入,少吃咸的东西,如土豆片、罐头、咸菜等等.通常人们很难忍受低盐饮食,护士可建议在食物中添加一些其他的味道,如糖醋、胡椒、柠檬等等. (2)增加钠、水的排出1)应用利尿剂:通常应用的有留钾利尿剂与排钠利尿剂两种.原则上先用螺内酯,无效时加用呋塞米或氢氯噻嗪.利尿剂治疗以每周体重减轻不超过2kg为宜,剂量不宜过大,利尿速度不宜过猛,以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等;腹水渐消退者可将利尿剂逐渐减量.在利尿剂治疗过程中,护士要评估出入量是否均衡,每日测量病人的体重、腹围,监测水电解质的水平. 2)导泻:如利尿剂治疗无效,或在合并肝肾综合征、低钠血症的病人,一般可服务甘露醇,通过肠道以排出水分,1—2次/天,每次20g. (3)放腹水:单纯放腹水只能临时改善症状,2—3天内腹水迅速复原;可采用放腹水加输注白蛋白治疗难治性腹水.方法为每日或每周3次放腹水,每次在4000—6000ml,同时静脉输注白蛋白40g.此种方法比大剂量利尿治疗效果好,且并发症少.腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的较好方法,方法为放出腹水5000ml通过浓缩处理(超滤或透析)成500ml,再静脉回输. (4)提高血浆胶体渗透压每周定期少量、多次静脉输注鲜血或白蛋白,对改善机体一般情况,恢复肝功能,提高血浆渗透压,促进腹水的消退等有帮助. 3.并发症的预防和处理(1)上消化道大出血的处理出血一旦发生,应立即采取抢救措施.①积极补充血容量;②药物止血:可用去甲肾上腺素8mg,加水1000ml分次口服,或作鼻胃管滴注.用盐水、冰盐水或冰水进行洗胃.也可用血管加压素10U加入5%葡萄糖液200ml中,于是20分钟内缓慢静脉滴注.③三腔气囊管压迫止血适用于食管胃底静脉曲张破裂出血;④内镜直视下止血:可经内镜对出血灶喷洒止血药,用1%去甲肾上腺素使管收缩,或用孟氏溶液起收敛作用,也可用凝血酶,均能暂止血. (2)肝性脑病注意避免引起肝性脑病的病因,和加强对病人意识和精神状况的评估,对发生肝性脑病者治疗参见第十六章. (二)手术治疗:腹腔—颈静脉引流,又称LeVeen引流法,是采用装有单向阀门的硅管,一端置于腹腔,硅管另端自腹壁皮下朝向头颈,插入颈内静脉,利用腹—胸腔压力差,将腹水引向上腔静脉.腹水感染或疑为癌性腹水者,不宜采用本法.并发症有腹水漏、肺水肿、低钾血症、DIC、感染和硅管堵塞等. [护理评估]、1、健康史:通常肝硬化的起病隐匿,病程发展缓慢,可潜伏3—5年或10年以上.护士应注重对病人健康史的评估. (1)询问病人的年龄、性别、职业,特别是是否有暴露于有毒物质的情况.护士要了解病人的饮酒状况,包括饮酒的历史、饮酒的量. (2)了解既往的健康状况,如是否患过病毒性肝炎、是否患过胆道疾病、近期是否输过血、是否有充血性心力衰竭或呼吸系统疾病而未予恰当的治疗. 2.身体状况(1)局部:腹部膨隆,有脐疝,腹壁静脉曲张,部分病人有可能会发现病人.病人面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉区域出现蛛蜘痣和(或)毛细血管扩张;在手掌大、小鱼际和指端腹侧部位出现肝掌.(2)全身:病人有食欲不振、压食,进食后常感上腹胞胀不适、恶心或呕吐等不适,肝功能不良者,出现皮肤黏膜黄疸. 3.辅助检查:包括①血常规、生化检查和腹水常规;②B超和内镜检查 4.心理社会评估肝硬化病人可有细微的或明显的性格、认知和行为改变,如易激惹、好战.病人会有情绪不稳定、欣快、抑郁、睡眠障碍.护士需要认真评估,以区别肝性脑病、心理问题,要机警地向病人提问以判断其定向力和行为.病人也许因病不能工作、付不起医疗费用,护士应尽可能协助其解决某些经济问题. [护理诊断]、 1.营养失调低于机体需要量与厌食,蛋白质、脂肪,糖代谢受损,维生素A、C、D、E、K贮存受损有关.2.体液过多多与门静脉高压、血浆胶体渗透压低、钠潴留有关.3.活动无耐力与卧床休息、缺乏能量、腹水导致的呼吸功能改变有关.4.潜在的并发症:出血、肝性脑病5.有皮肤完整性受损的危险与黄疸、水肿、腹水引起的瘙痒有关.6.知识缺乏与缺乏有关治疗的知识有关. [护理目标]、 1.病人维持正常营养状况,表现威体重维持于正常范围或未见明显下降. 2.病人维持正常体液平衡. 3.病人活动增强,能完成日常生活及活动. 4.病人未出现出血、肝性脑病等并发症 5.病人住院期间无皮肤破损 6.病人能陈述出肝硬化的病因、临床表现、治疗方法、自我护理及日常生活中的原则[护理措施]、1、维持足够的营养摄入(1)饮食护理既保证饮食营养又遵守必要的饮食限制是改善肝功能、延缓病情进展的基本措施.应向病人及家属说明导致营养状况下降的有关因素、饮食治疗的意义及原则,与病人共同制定符合治疗需要而又为其接受的饮食计划.饮食治疗原则:高热量、高维生素、易消化饮食,并根据病情变化及时调整. 1)蛋白质是肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平的重要物质基础,应保证其摄入量.蛋白质来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉为主.血氨升高时应限制或禁食蛋白质,待病情好转后再逐渐增加摄入量,并应选择植物蛋白,例如豆制品. 2)维生素新鲜蔬菜和水果含有丰富的维生素,例如西红柿、柑橘等富含维生素C,日常摄入可保证维生素的摄入. 3)限制水钠有腹水者应低盐或无盐饮食,钠限制再每日500~800mg(氯化钠1.2~2.0g),进水量限制在每日1000ml左右.应向患者介绍高钠食物如咸肉、酱菜、酱油、罐头食品、含钠味精等,应尽量少食用;含钠较少的食物有梁谷类、瓜果类、水果等;含钾多的食物有水果、硬壳果、马铃薯、干豆肉类等. 4)避免损伤曲张静脉食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食,进餐时细嚼慢咽,咽下的食团宜小且外表光滑,切勿混入糠皮、鱼刺、甲壳等,药物应磨成粉末,以防损伤曲张的静脉导致出血. (2)营养状况监测经常评估病人的饮食和营养状况,包括每日的食品和进食量,体重和实验室检查有关指标的变化.必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养,如高渗葡萄糖液、复方氨基酸、清蛋白或新鲜血. 2、维持有效的循环容量,避免体液过多(1)休息和体位多卧床休息,卧床时尽量取平卧位,以增加肝、肾血流量,改善肝细胞的营养,提高肾小球滤过率.可抬高下肢,以减轻水肿.阴囊水肿者可用拖带托起阴囊,以利水肿消退. (2)避免腹内压骤增大量腹水时,应避免使腹内压突然剧增的因素,例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等. (3)限制水钠摄入详见饮食护理(4)用药护理使用利尿剂时应特别注意维持水电解质和酸碱平衡.利尿速度不宜过快,以每日体重减轻不超过0.5Kg为宜. (5)病情监测观察腹水和下肢水肿的消长,准确记录出入量,测量腹围、体重,并教会病人正确的测量和记录方法.(6)腹腔穿刺放腹水的护理术前说明注意事项,测。