莴笋丝(莴笋100克)，黄瓜片汤(黄瓜50克)。
全日烹调油25-30克，盐低于3克。 热能1901.0千卡(7946千焦)，蛋白质46.5克，脂肪46.2，碳水化物 324.8克 。
维持性血透病人的营养治疗
血透病人营养不良原因
厌食：
㈠：
尿毒症毒性、心理及经济因素、食物不可口、 胃肠功能紊乱等
（保证能量摄入）
能量
理想体重者： ≥35 kcal / kg • d 其中：碳水化合物：50 ~ 60 %
胆固醇：< 300 mg / d
SFA ： < 10 % MUFA ： > 10 %
营养不良伴厌食者：需商品化产品
— 蛋白质：酪蛋白来源 — 热氮比：318 ~ 427 ：1
慢性肾衰病人的营养治疗
血钙
血磷
——膳食纤维
不能被机体消化吸收的碳水化合物
降脂
改善餐后血糖和胰岛素水平
改善大肠功能
肾脏病营养治疗主要内容
掌握总能量和蛋白质的摄入量
水分的控制 调节膳食中常量元素的含量 掌握食物的酸碱性
慢性肾衰竭
（ Chronic Renal Failure,CRF )
各种原因导致肾功能进行性减退，以代
谢产物潴留 ，水、电解质和酸碱平衡紊乱以 及内分泌功能异常为特征的一组综合征。 终末期称为尿毒症（uremia )
肾功能不全分期
分期 述 描 GFR
( ml / min )
临床表现 无症状
1 肾损伤 GFR正 常或 ↑
≧90
2 肾损伤GFR正 常或 轻度↓
3 GFR 中度↓ 4 GFR 严重↓15-29
氮表现率蛋白相当量（nPNA）
nPNA（g/24h）=7.62×UNA(g/24h)+19.0(g/24h)
UNA（g/24h）= UUN（g/24h）+DUN（g/24h）
+△BUN×BW×60%(透析病人)
UUN(g) = 尿尿素氮浓度(g/L)×24小时内透析液量(L) DUN(透析液g)= 透析液尿素氮浓度(g/L)×24小时内透析液量(L) △BUN (血尿素氮变化g24h)=( BUNf－BUNi)÷间隔天数
低蛋白饮食+ EAA 疗法
满足机体对 EAA 的需要 利用尿素氮合成 NEAA 纠正 EAA / NEAA 比例失衡 防止营养不良 形式：口服 或 静脉
α- 酮酸
本身不含氮，不会造成氮潴留，有延缓
病程发展的可能 与氨生成EAA，增加尿素氮的再利用 含钙盐，有助于纠正钙磷代谢紊乱 可与透析疗法相结合
钾
• 摄入的钾 90% 经肾脏排出 • 肾脏是维持钾平衡的主要调节器官
水钠潴留 高钾血症
钙
• 摄入量的 10~20 % 由肾脏排泄
• 肾小球滤过钙量 10g /d，99 % 重吸收
磷
•
摄入量 的 70% 由肾脏排泄
• 肾小球滤过磷量 5g /d，85~90 % 重吸收
肾功能减退
PTH 1,25-(OH)2D3 磷排泄
ATP 依赖的泛蛋白-蛋白酶蛋白水解途径
代谢特点
维生素代谢
原因：摄入/合成不足
维生素结合蛋白水平升高 尿、透析液丢失
降解或清除
药物干扰 结果： 水溶性维生素不足（B族、C、叶酸）
Vit A 、Vit D
电解质紊乱
、Vit K
蛋白质 - 能量营养不良
• 尿毒症病人 • 维持性血透：40%
10% ~ 70 % MIA syndrome (20- 50#43; α- 酮酸
① 减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；
② 补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢； ③ 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；
④ 提高脂酶活性，改善脂代谢；
⑤ 降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状 旁腺功能亢进； ⑥ 减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展。
TG 、VLDL 、LDL 、HDL
高尿酸血症
蛋白质和氨基酸缺乏
EAA / NEAA 蛋白质转换 肌肉消耗
CRF
不伴酸中毒：合成速率、分解速率、
亮氨酸氧化速率不一 伴酸中毒： 分解速率、BCAA 氧化
蛋白质代谢
激素变化 代谢性酸中毒
蛋白质分解代谢
BCAA、EAA
机理： 支链酮酸脱氢酶（BCKAD） 激活
Ikizler Bergström Qureshi 1995 1993 1998
18% ~ 51 %
• 持续腹透 > 维持性血透
42% vs 30%
Cianciaruso 1995
营养不良特征各异 最常表现于体脂储备和脏器蛋白的改变
营养不良原因
摄入不足
CRF
尿毒症毒性
全身炎症反应（SIRS）
代谢性酸中毒
慢性肾衰竭病人的营养支持
（ Nutritional Support of Chronic Renal Failure )
概 述
哪些营养素与肾脏病关系密切？
水 蛋白质 脂类 碳水化合物 钾 钠 磷 钙
能量
营养素与肾脏的关系
蛋 白 质
肾小球滤过率(GFR) 肾血流量
高蛋白饮食...
• 肾小球高灌注、高滤过和高压力
纠正代谢性酸中毒
减少引起恶病质的细胞因子的产生
其它
蛋白质
传统低蛋白饮食：0.55 ~ 0.6 g / kg • d
（最低摄入量，2 / 3 来自高生物效价蛋白）
极低蛋白饮食： 0.28 g / kg • d + EAA 或 EAA / KA 混合
益处：①控制尿素和尿毒症毒性
②有助于控制甲旁亢，改善营养不良 ③增强胰岛素活性和 Na+-K+ 泵活性 ④可能改善病人顺应性（食物多样性） ⑤能量足够时可维持氮平衡和营养状况
慢性肾衰病人的营养治疗
维生素
水溶性： Vit B6： 5 mg / d（透析前） 10 mg / d（透 析） Vit B12 和叶酸：无需补充 Vit C：30 ~ 50 mg / d (不宜 60 mg / d ) 脂溶性： VitA、E、K：无需补充 VitD：起始为 0.25μg qd 或 qod, 逐渐增量
肾小球的硬化
• 高蛋白饮食促进肾组织内多种细胞生长
因子的表达，加速肾小球硬化 （转化生
长因子β和血小板来源生长因子的基因表达）
高 蛋 白 饮 食
肾小球硬化
肾间质损伤 间质纤维化
脂类
高脂血症
(高胆固醇血症)
肾小球硬化
肾小球脂质沉积
( 氧化型 LDL )
钠
• 99.5%的钠由肾小管重吸收 • 调节体内水分与渗透压
防止病人营养不良
合理的低蛋白饮食治疗方案： 适量蛋白入量(0.6g/kg/d) 足量热卡(30 - 35 kcal/kg/d） 各种必需营养素(如维生素、叶酸和 铁 )
发挥低蛋白饮食疗效，避免营养不良
食谱举例
（蛋白质40克）
早餐：甜牛奶(牛奶250克，白糖10克)，煎麦淀粉土豆泥
饼(麦淀粉50克，土豆50克)。 午餐：肉片菜花(瘦肉片50克，菜花100克，胡萝卜50克)， 炒菠菜(菠菜100克)，蒸饭(大米1 00克)。 加餐：苹果200克。 晚餐：焖麦淀粉面条(麦淀粉150克)，鸡蛋炒西红柿(鸡蛋 1个，西红柿100克，菠菜50克，木耳3克)，酸甜
60-89
30-59
轻度贫血、 夜尿增多等 明显消化道症 状、贫血… 尿毒症症状
5 肾衰竭
< 15
临床表现
胃肠道 心血管系统 血液系统 呼吸系统 神经、肌肉异常表现 皮肤、骨骼 内分泌代谢紊乱 感染 代谢性酸中毒 水、电解质平衡失调
代谢特点
碳水化合物代谢异常
胰岛素抵抗 糖耐量降低
CRF
脂代谢异常
矿物质
钾：1.0mmol/Kg.d （2-2.5g/d）
钠：80-100mmol/Kg.d(3-5g/d) 钙: 1.5 ~ 2.0 g / d (总摄入量)
磷： 600~1000 mg/d 铁: 极低蛋白饮食 + EAA 或 KA / EAA
（长期素食者需补充）
微量元素: 不推荐常规补充 CRF 时: Zn 、Se 、高尿铜、铝中毒
限制简单糖
维生素
Vit B6： 10 mg / d Vit C：100 mg / d
水、电解质
液体摄入量：500~ 800 + 尿量 （ml）
Na+ K+ Ca2+ P3+ 1.8 ~ 2.5 g / d 2~2.5 g/d 1000 ~ 1500 mg / d 800~1000 mg/d
慢性肾衰病人的营养治疗
ESPEN 2000
蛋白质
GFR > 70ml / min： 0.8 ~ 1.0 g / kg • d GFR = 25 ~70 ml/min：0.55 ~ 0.6 g / kg • d （2 / 3 来自高生物效价蛋白质） GFR < 25 ml / min ： 0.55 ~ 0.6 g / kg • d or 0.28 g / kg • d + EAA or KA+EAA
持续腹透病人的营养治疗
蛋白质
1.2 ~ 1.5 g / kg ·d（50% 来自高生物效价蛋白质） ↑ 0.1 ~ 0.2 g / kg ·d（腹膜炎时）
能量
35 kcal / kg ·d ( 从透析液吸收葡萄糖时耗能占总能量的 25 ~ 30 % ) 口服：脂肪占总能量的 30 ~ 40 % 复合碳水化合物占总能量的 25 ~ 40 %
ESPEN 2000
能量
≥35 kcal / kg • d（非蛋白）
随体育活动而 需求量与瘦体群改变相关 高代谢状况（感染、手术） 需求量