能源动力总厂检修作业工作票
1、作业区班组工作票签发人编号
2、工作负责人现场监护人工作人数人
3、工作内容
4、工作期限计划年月日时分至月日时分
批准至工作票批准人
5、运行人员必须采取的措施：
系统示意图：
系统及设备必须采取的措施执行情况执行人运行人员补充措施执行情况执行人
6、上述措施已全部执行，从年月日时分许可开始工作。

工作许可人工作负责人。

7、检修作业危险辨识及预控：
作业中使用的机具和工种配合
作业中存在的危险因素（在存在的危险因素后打“√”）：物体打击机
械伤害起重伤害触电灼烫火灾高处坠落坍塌物理性爆炸化学性爆炸中毒和窒息交叉作业车辆伤害其它伤害（在栏内注明）
针对性采取的预防控制措施
安全措施教育交底措施制定人：参加作业人签字：措施审核人：
8、工作票延期：有效期延长到批准人（值长）
，工作许可人，工作负责人。

9、工作负责人自年月日时分，变更为
担任工作负责人；工作票签发人，工作许可人。

10、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。

全部工作于年月
日时分结束。

工作负责人，工作验收人。