颅脑术后颅内感染 的诊疗策略
山东大学齐鲁医院神经外科
一 、术后颅内感染的分类
根据有无病原菌及不同可分为 1. 细菌性脑膜炎（Bacterial meningitis） 2 . 真菌性脑膜炎 (Candida meningitis) 3. 无菌性脑膜炎或化学性脑膜炎 （Aseptic meningitis）

耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染 包括 并发的菌血症(见【临床研究】) 院内获得性肺炎 由金黄色葡萄球菌(甲氧 西林敏感或耐药的菌株)或肺炎链球菌(包 括多药耐药的菌株[MDRSP]*)引起的院 内获得性肺炎
注射用替加环素 泰阁


替加环素适用于18岁以上患者在下列情况下由 特定细菌的敏感菌株所致感染的治疗： 复杂性腹腔内感染：弗劳地枸橼酸杆菌、阴沟 肠杆菌、大肠埃希菌、产酸克雷伯菌、肺炎克 雷伯菌、粪肠球菌（仅限于万古霉素敏感菌 株）、金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感菌株和 甲氧西林耐药菌株）、咽峡炎链球菌族（包括 咽峡炎链球菌、中间链球菌和星座链球菌）、 脆弱拟杆菌、多形拟杆菌、单形拟杆菌、普通 拟杆菌、产气荚膜梭菌和微小消化链球菌等所 致者。
2 . 细菌性脑膜炎 （1）累及窦的手术多见 （2）病人可伴有化脓性引流伤口 （3）可有明显红斑及压痛 （4）可伴有昏迷及明显的局部定位体征 （5）体温可高达40度以上 （6）发病前多有脑脊液漏史 （7）脑脊液WBC计数可高达1000以上
五、革兰氏阴性菌脑膜炎 （Ｇram-negative bacillary meningitis GNBM）
2. 术前应用1—2个剂量的头胞曲松可明 显降低感染率。 3． 清洁、无置入物的可用头孢呋辛或 头孢唑啉单剂1g.IV 4． 清洁-污染（经口鼻）头孢呋辛加甲 硝唑或阿莫西林 /克拉维酸或克林霉素单 剂 5． 脑脊液分流手术可用万古霉素或 利奈唑胺 斯沃
利奈唑胺注射液 斯沃 恶唑烷酮类的合成抗生素
六、革兰氏阳性菌脑膜炎 （Ｇram-positive bacillary meningitis GPBM）
革兰氏阳性菌引起的术后脑膜炎在 术后颅内感染中占有重要的比例，尤其 是脑室腹腔分流术及脑室体外引流等置 管手术的颅内感染，多数为革兰氏阳性 菌感染，且有逐年增高的趋势
常见的细菌有金黄色葡萄球菌、表皮葡 萄球菌、肠球菌及其它凝固酶阴性葡萄 球菌，葡萄球菌可分为不产酶葡萄球菌、 产酶葡萄球菌及耐甲氧西啉的葡萄球菌 （MRSA或MRSE）,术后颅内感染多数为 MSRA 、 MRSE 或 MRCNS ，对万古霉素 敏感。肠球菌对大多数抗菌药物高度耐 药，少数菌株对万古霉素产生耐药，提 示院内感染的抗菌药物治疗越来越困难。
1． 常见的细菌： 铜绿假单胞菌、克 雷白氏菌、大肠杆菌、不动杆菌、费氏 柠檬酸杆菌、沙雷氏杆菌、粘塞菌属、 阴沟肠杆菌及奇异变形菌等。
2. 革兰氏阴性菌对临床使用的的多数 抗菌药物耐药率在50%以上，除了对第 三代头孢菌素具有天然耐药性的不动杆 菌属、沙雷菌属、噬麦芽窄食单孢菌属 外，以前认为对其它革兰阴性菌具有很 强抗菌活性的第三代广谱头孢菌素的耐 药率也在27.21%-62.37%不等，缩短抗生 素使用期限，使用窄谱抗生素，重视消 毒技术及洗手，有助于预防这些耐药菌 株的出现或获得。
2． 急症手术(Emergency surgery) NNIS 及 Korinek 等的研究均表明急症手术较常 规的术后感染率明显增高。 3 ． 术 区 污 染 (Dirty or contaminated surgery) 4． 颅脑手术史及早期的二次手术 (Previous neurosurgery and Early subsequent operation)
七、真菌性脑膜炎 （Candida meningitis）

5.脑脊液漏
术后脑脊液漏是发生术后颅内感染 的重要因素，Van Aken等对一组经蝶垂 体瘤切除术后颅内感染的病人分析表明， 7例术后颅内感染者6例有术后脑脊液鼻 漏。脑脊液漏后发生感染的时间平均12 天左右，但有术后9年发生的报道。 6。刀口皮下积液
三、术前及术中预防用药
尽管有很多对照研究表明预防应用 抗生素是有益的，但神经外科预防用药 问题一直存在争议，有关的报道有以下 几个方面 1. 万古霉素和奈替米星联合应用可使术 后感染率降低到0、5%。
静脉滴注，推荐的给药方案为首剂100mg， 然后，每12小时50mg。替加环素的静脉 滴注时间应该每12小时给药1次，每次约 30-60min 别名 9－叔丁基甘氨酰氨基米诺环素，丁 甘米诺环素

四 细菌性脑膜炎与 化学性脑膜炎的区别
1、 化学性脑膜炎 ⑴很少是累及窦 的手术。⑵病人无化脓性引流伤口。⑶ 无明显红斑及压痛。⑷多无昏迷。⑸无 局部定位体征。⑹无癫痫发作。⑺体温 低于３９ . ４度。⑻很少有脑脊液耳漏及 鼻漏。（9）脑脊液WBC计数较低

二、术后颅内感染发生的危险 因素
1. 手术持续时间 (Duration of surgery) 有关手术持续时间对术后颅内感染有无 影 响 亦 存 在 争 议 ， NNIS （ National Nosocomial Infection Surveillance System） 的研究表明手术持续时间大于4小时者术 后感染率明显增高。
院内感染革兰阴性菌大多数为产酶菌，对 酶抑制剂舒巴坦敏感。舒巴坦为一不可 逆的 β- 内酰胺酶抑制剂，抑菌谱较克拉 维酸广，不仅对质粒介导的 β- 内酰胺酶 有强的作用，且对染色体产生的诱导也 产生一定作用。此外，同属细菌间耐药 率也有较大的差异，其耐药机理各不相 同，因此正确鉴定细菌尤其重要。
3. 肠杆菌多和其他感染伴发（50%）， 对多种抗生素有耐药性，对亚安培南敏 感。 4 ．不动杆菌对阿米卡星及亚安培南敏 感。 5. 铜绿假单胞菌对亚安培南、环丙沙 星敏感性较高，分别为79.60%、74.79%。 对头孢他啶的耐药性有逐渐增高的趋势， 头孢他啶对铜绿假单胞菌抗菌活性不再 独占优势。