闭合型颅脑损伤术后颅内感染病例分析
【病历摘要】
患者男，65岁，因头部外伤后失语、走路蹒跚20h于2012 年9月20日入院。
入院时患者不能言语、走路蹒跚，意识模糊，无恶心呕吐、无肢体抽搐、无大小便失禁等症状。
查体体温36.8℃，脉搏80/min，呼吸18/min，血压 156/104mmHg，无感染相关体征。
既往史∶否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认高血压等病史，无手术及输血史，否认药物、食物过敏史。
行CT检查提示左额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿。
入院诊断∶中型闭合型颅脑损伤;枕骨骨折。
患者入院当日急诊全身麻醉下行左额颞叶硬膜下血肿清除及去骨瓣减压术，手术时长6h 15min，术中应用骨蜡止血，人工硬膜修补硬膜，硬膜外置硅胶管引流一枚，固定，外接密闭引流袋，于右侧侧脑室留置颅内压监测导丝（10d 后拔出）。
术中失血600ml，输血400ml。
术前、术中未应用抗菌药物，术后给予头孢曲松钠2g，24h 1次，10d。
术后12d开始，患者出现反复发热37.8～38.8℃，颈部轻微抵抗;血常规提示白细胞16.1×109/L，中性粒细胞83%;脑脊液压力200mmH2O，常规外观无色透明，白细胞2/mm³，红细胞5/mm³，潘氏试验阳性;脑脊液生化蛋白定量0.45g/L，葡萄糖定量 2.39mmol/L 氯化物125.7mmol/L。
未做脑脊液细菌培养。
病例记录考虑颅内感染，行腰椎置管引流脑脊液处理。
给予头孢唑林钠0.5g，12h 1次和头孢
哌酮钠舒巴坦钠3g，12h 1次，4d;病情未见好转，术后21d行头、肺CT检查，肺CT提示右下肺部炎症，双侧胸腔积液。
头CT 提示左额叶可见大片低密度影，左侧脑室额角受压，中线结构向右移位约8.7mm，考虑左额叶颅内局部感染。
更换抗菌药物为利奈唑胺300ml，12h1次，2d后又更换为万古霉素500mg，12h 1次，氯霉素注射液0.5g，12h1次，二联用药，病情有所缓解。
术后29d，患者再度出现高热，体温39℃，颈部强直，头CT提示脑积水，血常规白细胞18.6×109/L，中性粒细胞94.7%;脑脊液压力 270mmH2O，常规外观淡黄色透明，白细胞 390/mm3（单核细胞 20%，多核细胞80%），红细胞180/mm3，潘氏试验阳性。
脑脊液生化：蛋白定1.23g/L，葡萄糖定量1.01mmol/L，氯化物117.3mmol/L。
未做脑脊液细菌培养。
降钙素原0.107ng/ml，C反应蛋白11.4mg/L.血培养送检（结果阴性）。
次日更换抗菌药物为美罗培南0.5g，8h1次;术后 39d，行右侧侧脑室钻孔引流术，并置外置引流管。
术后 47d更换抗生素为克林霉素直至出院共51d。
术后78d，脑脊液细菌培养检出耐甲氧西林表皮葡萄球菌，2012年12月26 日，患者放弃治疗，要求出院，住院97d。
【病例分析】
L.外科手术后并发颅内感染患者为老年男性，无既往病史，一般情况尚可，因中型闭合型颅脑损伤于急诊行左额题叶硬膜下血肿清除及去骨瓣减压术后并发颅内感染。
颅内感染为严重的医院感染，该患者颅内感染特点是发病时间较晚，感染反复发作，迁延不愈。
回顾病例，其中手术时间长、术中使用人工硬膜和骨蜡等植入物、术后脑
室外引流及长期留置颅内压监测导丝等都是引起颅内感染的独立危险因素。
其中，脑室外引流和颅内压监测导丝的留置是术后多日仍并发颅内感染的主要考虑因素。
该患者脑室外引流和颅内压监测导丝留置时间长达 1od，极其容易形成感染通路，引发颅内感染。
2.病原学送检不及时患者术后12d出现高热，之后多次脑脊液理化异常，却一直未作脑脊液细菌培养，直到术后25d才送检脑脊液细菌培养1次，培养结果为阴性后并未继续送检，术后78d才再次送检并检出耐甲氧西林表皮葡萄球菌之后未进行复检也未按照药敏结果调整抗菌药物。
胸部X线检查提示右下肺部炎症，双侧胸腔积液，也未进行病原学检查，一直按经验用药。
3.抗感染药物选择不恰当
（1）患者行急诊手术且手术时间偏长，但预防用药未在术前0.5～2h 给药，而是于术后方给予抗菌药物，预防用药未能覆盖手术全过程，无法保证在细菌定植时，患者体内有足够的杀菌浓度，而术后过度使用反而破坏原定植菌的平衡状态，易产生耐药菌株。
（2）患者出现发热等颅内感染征兆时，先给予头孢唑林钠和头孢哌酮钠舒巴坦钠进行经验治疗，但头孢哌酮钠舒巴坦钠不易透过血脑屏障，未见好转后多次更换抗菌药物，却并没有有效控制感染，导致感染迁延不愈，尤其是该患者脑脊液细菌培养回报生长耐甲氧西林表皮葡萄球菌后，仍然未按照药敏结果选择抗菌药物，而是继续使用对该菌耐药的克林霉素进行治疗，直至患者放弃治疗出院。
【经验教训】
1.警惕感染高危因素，降低颅内感染开颅手术复杂，手术时间和术野暴露时间长，颅内感染机会增加，同时，脑脊液是营养丰富的培养基，且细胞免疫和体液免疫功能低，容易发生感染，手术后颅内存在骨蜡等异物也容易引发感染。
因此，在手术过程中要规范操作规程，严格无菌操作。
尽量缩短手术时间，缩小手术暴露范围，对人工硬膜及骨蜡的使用严格无菌要求，脑室外引流期间要注意引流管的无菌护理，引流管放置时间不宜过长，在病情允许情况下，尽早拔除引流管。
2.加强病原学送检颅内感染治疗较困难、预后较差，因此，在感染早期，要及时进行各项检验检查以明确诊断，尤其是对于脑脊液培养的送检，要及时、反复送检，关注送检结果及病原菌和药敏结果的变化，及时调整治疗方案。
对于临床高度支持颅内感染但送检结果阴性的标本，要注意标本的留取是否正确、送检及培养时间是否及时，必要时可以用血培养瓶进行增菌培养，提高检出的阳性率。
3.合理选用抗菌药物对于颅内感染的治疗，选择抗菌药物应主要依据细菌培养和药敏试验结果，同时需要考虑抗菌药物是否通过血脑屏障。
感染早期细菌培养和药敏结果出来以前及细菌培养阴性的患者，应该依据发病经过、脑脊液和穿刺液的情况，选择两种以上的抗菌药物联合用药，并且应该保证足够的剂量和治疗周期。
中华医学会建议除按照本医院科室细菌耐药情况进行选择抗菌药物外，首选头孢拉定＋万古霉素，备选万古霉素＋美罗培南进行治疗。
细菌培养应定期复查，根据治疗过程中细菌对耐药发生的变化，及时调整治疗方案。
【风险防范】
1．加强预防感染意识，严格执行手术部位感染预防法规依照《外科手术部位感染预防与控制技术指南》要求，提高医务人员预防医院感染的意识，督促其严格执行无菌操作，尽量减少手术时间、术野暴露范围及侵入性操作和引流管等留置时间;严格手术室管理，包括控制手术参加人数、保证术间环境合格、手术器械严格灭菌等;合理应用抗菌药物，按照要求进行围术期预防用药，如果手术时间超过3h，或失血量大于1500ml，需要追加1剂抗菌药物。
术后密切关注患者，加强护理，换药时严格无菌操作，尤其是腰椎穿刺等侵入性操作要严格操作规范，防止局部感染引起的中枢神经系统的感染。
2.加强微生物标本送检依据卫生部《2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》规定，临床医师应加强感染患者的微生物标本送检，同时提高标本送检的合格率和阳性检出率，根据药敏结果合理选择抗菌药物，为感染性疾病的早期诊断、及时治疗提供可靠依据。