5、药物过敏试验皮试标示正确
4 不符要求扣4分， 无皮试结果扣4分
6、输血及血制品需两人核对及 双签名
2 一处不符要求扣1 分
1、页面整洁，语句通畅，医学 5
术语准确，无错别字；遵循客 观、真实、准确、及时、完整原 则；体现个性化，有观察重点、
一处不符要求扣 0.5分
针对性的护理措施与效果
2、首次护理记录应在病人入院 4 后本班内完成，按需要给予特别 指导，体现专科特色
3、紧急情况下口头医嘱严格 医 按要求执行 嘱 4、因故（缺药、拒绝执行 单 等）未执行的医嘱在执行栏
内红笔记录“未执行”，在 签名栏内签名，原因在护理 记录单中注明
5、药物过敏试验皮试标示正 确
6、输血及血制品需两人核对 及双签名
1、页面整洁，语句通畅，医 学术语准确，无错别字，遵 循客观、真实、准确、及 时、完整原则
2 一处不符要 求扣1分
7、新入、转入、手术后患者 5 每日绘制体温、脉搏、呼吸3
次，连续3天，体温≥37.5℃ 每4小时绘制一次，直至连续 测量6次体温为正常体温，再 按7-3-7绘制3天后改为常规 测量
1、医嘱处理及时、正确，各 栏签字无遗漏，无代签，执 行时间与实际相符
2、长期备用医嘱 （prn）、“ST”医 嘱、“S.O.S”医嘱等按要求 执行，记录规范
一处不符要 求扣0.5
5 一处不符要 求扣0.5分
5 一处不符合 要求扣1分
1 一处不符要 求扣1分
2 一处不符要 求扣1分
4 不符要求扣 4分，无皮 试结果扣4 分
2 一处不符要 求扣1分
4 一处不符要 求扣0.5分
护 2、记录频次遵医嘱或视病情 10
理 至少每周记录1次，住院时间 记 在6个月以上者至少每2周记
5
用“-”表示，有异常用“+”表
示，并在病情观察栏内写明具体
情况、护理措施及效果
8、因抢救原因，未能及时书写
危重病人护理记录，应在抢救结 5 束后6小时内（本班）据实补
记，并加以注明
护理告知书、风险评估、交班报 10 其他 告等按要求书写 问题
一处不符要求扣1 分
一处不符要求扣1 分
一处不符要求扣1 分
5 一处不符要 求扣0.5分
4、正确填写大便次数、出入 3 一处不符要
量等
求扣0.5分
5、新入、转入当日有血压、 2
体重的记录，不能测量体重
体 者，用“平车”或“卧
一处不符要
温 单
床”表示，视病情测量身 高，以后每周至少有1次体 重、血压记录
求扣0.5分
6、有药物过敏史及入院后药 物过敏（含皮试阳性）时在 相应日期栏内填写过敏药物 名称
7、新入、转入、手术后患者每 5
日绘制体温、脉搏、呼吸3次，
连续3天，体温≥37.5℃每4小时
一处不符要求扣
绘制一次，直至连续测量6次体
0.5
温为正常体温，再按7-3-7绘制3
天后改为常规测量
1、医嘱处理及时、正确，各栏 签字无遗漏，无代签，执行时间 与实际相符
5
一处不符要求扣 0.5分
2、长期备用医嘱
一处不符要求扣2 分
一处不符要求扣1 分
一处不符要求扣2 分
单 性措施
5、准确记录生命体征及出入
5
量；记录体现专科特色；反映病
人的心理状态
6、皮肤情况：根据患者皮肤出 现的异常情况选择填写：压疮、 5 出血点、破损、水肿等。并在病 情观察栏内描述皮肤破损面积、 深度等
7管路情况：如静脉置管、导尿
管、引流管等，观察无异常
护理文书书写质量评分标准
检查时间：
检查者：
得
分：
项目
检查内容及标准
检
分 值
评分方法
查 记
录
1、页面整洁，项目完整
2 一处不符要求扣 0.5分
2、按要求记录∕绘制体温、脉 搏、呼吸
3 一处不符要求扣 0.5分
3、入院、出院、转科、手术、 5 一处不符要求扣
分娩、死亡、外出等按要求填写
0.5分
4、正确填写大便次数、出入量 等
一处不符要 求扣2分
录 录1次，病情变化时或意外情 单 况随时记录
3、入院、转科、出院时应有 10
记录，在本班内完成，按需
一处不符要
要给予特别指导，体现专科
求扣2分
特色
4、病情观察、护理措施及效 10 一处不符要
果按要求填写
求扣1分
护理告知书、风险评估、交 15
其 班报告等按要求书写
一处不符要
他
求扣1分
5
（prn）、“ST”医 嘱、“S.O.S”医嘱等按要求执 行，记录规范 医 嘱 3、紧急情况下口头医嘱严格按 单 要求执行
一处不符合要求 扣1分
1 一处不符要求扣1 分
4、因故（缺药、拒绝执行等） 2
未执行的医嘱在执行栏内红笔记
一处不符要求扣1
录“未执行”，在签名栏内签
分
名，原因在护理记录单中注明
3 一处不符要求扣 0.5分
5、新入、转入当日有血压、体 2 重的记录，不能测量体重者， 体温 用“平车”或“卧床”表示，视 单 病情测量身高，以后每周至少有 1次体重、血压记录
一处不符要求扣 0.5分
6、有药物过敏史及入院后药物 过敏（含皮试阳性）时在相应日 期栏内填写过敏药物名称
2
一处不符要求扣1 分
一处不符要求扣1 分
一处不符要求扣1 分
精神科护理文书书写质量评分标准
检查时间：
检查者：
得
分：
查记 得 录分
1、页面整洁，项目完整
2 一处不符要 求扣0.5分
2、按要求记录∕绘制体温、 3 一处不符要
脉搏、呼吸
求扣0.5分
3、入院、出院、转科、手 术、分娩、死亡、外出等按 要求填写
3、术前交接情况有记录，手术 10 当日有术后记录，重点记录回室 时间及麻醉清醒状态，伤口情 况，引流情况，术后医嘱执行情 况等，术后前3日每天至少记录 一次
4、病危患者至少每班记录1次， 10 护 病重患者至少每日记录1次，所 理 有患者病情发生变化或意外情况 记 随时记录；危重患者护士长查房 录 每周一次，记录重点问题及指导