护理问题
• 一、呼吸形态的改变、自主呼吸障碍、气体交换受损 • 二、 体温不稳定 与体温调节中枢发育不全有关 • 三、导管脱落的危险 与胶布固定不牢和躁动有关 • 四、 营养失调 与摄入不足有关 • 五、误吸、窒息的危险 与呛奶、呕吐有关 • 六、 感染的危险 免疫功能不足有关 • 七、 皮肤受损的危险 与皮肤黏膜屏障功能差有关 • 八、发展性照顾
二、导管脱落的危险 与胶布固定不牢和躁动有关
• 1、及时进行导管脱管风险评分，采取针对性措施。 • 2、妥善固定各导管，每班详细交接气管插管、胃管的刻度、留置时间、 胶布固定等。 • 3、交接留置针的时间、针眼处有无红肿、渗血、渗液，敷贴有无卷边 等。 • 4、必要时给患儿带手套，降低拔管的概率。 • 5、导管脱落时启动导管意外脱管预案。
护理问题
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呼吸形态的改变、自主呼吸障碍、气体交换受损 导管脱落的危险 与胶布固定不牢和躁动有关
感染的危险 与免疫功能不足有关
体温不稳定 与体温调节中枢发育不全有关 误吸、窒息的危险 与呛奶、呕吐有关
营养失调 与摄入不足有关
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皮肤受损的危险 与皮肤黏膜屏障功能差有关 发展性照顾
• 4、所有操作集中进行，减少打开箱门的次数及时间。以免影响 箱内温度。
五、误吸、窒息的危险 与呛奶、呕吐有关
• 1、严密观察病情变化，加强巡视。 • 2、经口喂养时应选用小孔奶嘴，奶液流速应以连续滴入为宜，奶液 应充满奶嘴，防止吸入空气，喂奶后给予轻拍背部以促进胃内气体的 排除。 • 3、鼻饲喂养者，喂奶前应检查胃管是否在胃内，喂养时推注速度应 慢。 • 4、奶后床头抬高30。，右侧卧位。 • 5、如发生误吸，应及时清除口鼻分泌物，头低脚高俯卧位，轻拍背 部，必要时吸痰。严密观察氧饱的变化。
八、发展性照顾
• 1、根据病情给予非营养性吸吮，锻炼其吸吮功能。 • 2、鸟巢式护理，超低体重儿的各器官发育不成熟，让患儿躺在 铺好的“鸟巢”中。因“鸟巢”四周有柔软的绒布环绕，患儿感 觉似在母亲的子宫里，满足了患儿的生理需求，且“鸟巢”的大 小可使其活动范围局限，活动量减少，降低了能量的消耗，促进 其生长。增加患儿的安全感。 • 3、避免声光的刺激。（调低监护仪及输液泵的报警音量，关箱 门时动作轻柔，晚间及时关灯） • 发育支持护理同时避免光线刺激，降低周围环境的噪声，降低疼 痛刺激，减少开箱门时的空气对流，避免环境温度的波动，给超 低出生体重儿一个较为稳定的中性温度环境，
三、 感染的危险 免疫功能不足有关
• 1、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作原则、执行手卫生规范，操 作前后认真洗手。医护人员中凡患呼吸道感染及皮肤感染者均应暂时调 离新生儿科。 • 2、每天做好患儿的口腔护理、脐部护理、臀部护理和皮肤护理。保证 一人一物一消毒 • 3、持床单位的清洁、整齐、干燥。 • 4、暖箱每天清水擦拭（血液、体液污染是用500mg/L含氯消毒剂擦 拭）。水槽和灭菌注射用水每日更换，暖箱每周更换一次进行彻底终末 消毒，做好物品、器械、空气、地面和手的消毒。 • 5、监护仪、注射泵每日用75％的酒精擦拭。 • 6、严密监测患儿生命体征早期发现患儿感染的指征（呼吸暂停） • 经常更换体位（每隔2小时更换一次体位），防止体位性水肿和坠积性
四、 体温不稳定 与体温调节中枢发育不全有关
• 1、维持室温在24-26℃、相对湿度在55％-65％。
• 2、根据患儿体重、日龄调节箱温。体重小于1000g者调至 34℃～36℃，每日测体重1次，体重每增加500g，箱温调低2℃。 入箱婴儿穿柔软预热过的衣服，头部戴绒布帽子，以降低耗氧和 散热量 • 3、常规每4小时监测体温一次，如体温＞38.5℃或＜36.0℃半小 时后复测，加强体温的监测。
六、 感染的危险 免疫功能不足有关
• 1、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作原则、执行手卫生规范， 操作前后认真洗手。医护人员中凡患呼吸道感染及皮肤感染者均应暂 时调离新生儿科。 • 2、每天做好患儿的口腔护理、脐部护理、臀部护理和皮肤护理。保 证一人一物一消毒 • 3、持床单位的清洁、整齐、干燥。 • 4、暖箱每天清水擦拭（血液、体液污染是用500mg/L含氯消毒剂擦 拭）。水槽和灭菌注射用水每日更换，暖箱每周更换一次进行彻底终 末消毒，做好物品、器械、空气、地面和手的消毒。 • 5、监护仪、注射泵每日用75％的酒精擦拭。 • 6、严密监测患儿生命体征早期发现患儿感染的指征（呼吸暂停） • 经常更换体位（每隔2小时更换一次体位），防止体位性水肿和坠积 性肺炎。
九、家长焦虑 每周予以电子探视以减轻家长焦虑。
• 利用入院、探视和出院的时机给患儿家长提供指导. • 由于超低体出生体重儿的生理特点，病情危重，且住院时间长， 给家长带来心理负担，护理人员应做好家长的思想工作，并向家 长耐心进行疾病相关知识的健康教育，使家长稳定情绪，掌握家 庭护理技能增强配合治疗的信心。 • 早产儿视网膜病与早产、视网膜血管发育不成熟有着密切关系， 必须进行眼底筛查，随访直至周边视网膜血管化[5]。听力筛查应 在出院前进行。即使听力筛查通过的患儿，也应在12～24个月时 复查。对有脑损伤高危儿，应定期随访，早期发现体格发育或神 经发育偏高正常儿童，以便及时进行早期干预，减轻伤残程度。 按时完成计划免疫，预防传染病的发生，促进超低出生体重儿健 康成长。
七、 皮肤受损的危险 与皮肤黏膜屏障功能差有关
• 1、每班之间详细交接患儿皮肤情况，注意枕后、耳后和皮肤褶皱处 的观察 • 2、妥善固定各管路，防止发生管路压疮，使用鼻饲或胃管的患儿注 意防止鼻部压疮。 • 3、氧饱探头至少2小时更换一次。 • 4、拔针时动作轻柔防止胶布撕脱伤。 • 5、便后及时更换尿布，防止红臀的发生。
• 4、妥善固定气管插管，胶布潮湿或卷边松动时应及时更换。每 班之间详细交接气管插管的深度。按需吸痰，防止气道梗阻。 • 5、Cpap吸氧时，选择合适的鼻塞或鼻罩，病情允许时，至少4 小时减压一次，每次5~10分钟，观察鼻部压迫情况。 • 6、注意观察呼吸机运转情况，出现报警及时予以处理。 • 吸氧期间仔细观察病情变化和血氧饱和度监测情况并定期监测血 气，严密观察其缺氧症状是否改善。
喂养方法：
• 根据病情，个体差异而灵活掌握奶量，并采取循序渐进的原则增 加，必要时可予少量多次给予。视患儿的具体情况采取滴管、鼻 饲或抱奶喂养，即母乳喂养。有吞咽能力而无吸吮能力的可采取 滴管喂养，用滴管吸入然后一滴一滴缓慢滴入患儿口内（或用注 射器缓慢滴注于患儿口中），儿头稍偏向一侧，防止将奶吸入气 管。即无吞咽能力也无吸吮能力的可采取鼻饲，每次鼻饲前均应 从胃管回抽以了解胃排空情况，胃滞留物的性质与量，根据残奶 量决定是否注入新鲜奶液及注入量，鼻饲注入速度要慢，最好让 奶液自针筒利用压力作用自然流入，每次喂奶后再注入温开水12ml，回抽和注奶时速度不能过快，以免发生“胃轻瘫”现象[3]， 鼻饲后采取头高脚低右侧卧位，并加强巡视观察呼吸、肤色腹部 情况，注意有无恶心、呕吐等。
一例超低出生体重儿的 护理个案查房
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定义
特点
护理问题
护理措施
定义
• 医学上把妊娠不足37周，出生体重不满 பைடு நூலகம்000g的婴儿称超低出生体重儿，又称为未成 熟儿
特点：
• 超低出生体重儿的个子小，体重轻， • 各个器官、系统的发育不成熟， • 中枢神经系统的调节功能差，生活能力低下，皮下脂肪 层薄，不能有效地保存热量； • 胃容量小，吸吮力弱，入量少，产生热量的能力差及中 枢神经系统发育不完善，体温调节能力差等原因，极易 患病。 • 遇到寒冷时，体温随之降低，易发生硬肿症； • 若保暖过度，外界温度过高时，体温就会升高，甚至引 起发烧。
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一、气管插管（呼吸形态的改变）、自主呼吸障碍、 气体交换受损
• 原因： 由于未成熟儿呼吸中枢功能不成熟，肺泡换气面积相对较小，表 面活性物质产生及分泌不足，呼吸肌和胸廓软弱等原因，常出现 呼吸暂停或发绀等。
• 1、予鼻吸位，及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。 • 2、避免物品遮挡患儿口鼻腔或按压胸部。 • 3、严密观察患儿的面色，口唇、氧饱和度、呼吸的频率、节律、幅度和有 无辅助呼吸运动。呼吸暂停给予物理刺激，如弹足底，托背等，若症状未见 好转，给予气囊加压通气，压力为1.5～2.0kPa为宜，对严重呼吸暂停、发 绀者给予吸氧。