胃：胃内压升高可引起胃液反流
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第二节 腹腔镜手术的麻醉
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麻醉特点
麻醉要求： 1.提供适当的麻醉深度，
保障循环和呼吸平稳， 适当的肌松和控制膈肌 抽动，慎重选择麻醉前 用药和辅助药，保证术 后尽快苏醒，早期活动 和早期出院。 2. 人工气腹对呼吸系统的 影响 3..施行过度通气
当腹腔内压≥20mmHg：CVP下降，SVR进一步增
高，CO下降，MAP无明显下降或仍增高，原因为
腹腔内脏血管及下腔静脉回流受阻，心排量下降。
动脉系统受压导致后负荷增加是MAP升高的主要原
因。
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2．体位改变的影响
特殊体位对有心脏病患者不利
头高足低位时回心血量减少，CVP下降， MAP、CI及 LVESV不变或轻度下降
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一、对心血管系统的影响
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1．气腹压力的影响
人工气腹主要影响：SVR(后负荷)、静脉回 流(前负荷)及心脏功能
整理课件7ຫໍສະໝຸດ 腹压的高低影响不一样腹内压≤10mmHg： CVP及PAWP升高，SVR增高， CO和MAP上升，表明下腔静脉及腹腔内脏血管受 压，中心静脉血液回流增加；后负荷增加可使左室 壁张力及心肌耗氧增加
麻醉医生对于操作过程中的腹内压增高的病理
生理的认识是非常重要的。必须有意识地避
免，或当不可能避免时，需要对这类改变有
足够的反应，并且在术前对此现象有一定的
评估和准备。因此，这里首先综述一下腹腔
镜的病理生理改整理课变件 和并发症。
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生理功能变化
主要是循环和呼吸两个系统 ➢造成气腹的速度 ➢压力 ➢CO2气体的吸收 ➢术中体位改变
头低足高位时回心血量增加，CVP上升， MAP、CI及 LVESV不变或轻度升高
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3．CO2溶解吸收的影响
C02透过腹膜吸收入血而影响循环，吸收 量及速率与其溶解度、腹腔内压和手术时 间长短有关
高 C02血症可直接抑制心肌、扩张末梢血
管；同时刺激中枢神经系统，增加交感活
性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血
➢ 心率失常：充气过快可引起心动过缓，而高 CO2血症可引起心动过速，甚致急性心功能不 全或心脏停搏
➢ 处理：密切监测，控制充气速度与压力，调整 麻醉深度，使用血管活性药物
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二、低氧血症、高CO2血症与酸中毒 ➢ 原因：人工气腹腹内压过高、病人肺功能
不全或病态肥胖、术中不适当的体位或机 械通气不当
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二、对呼吸系统的影响
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1.膈肌移位
引起肺泡无效腔量增大，FRC下降，肺容 量减少，肺顺应性下降，气道内压上升，气 道阻力增大，导致低氧和高CO2血症
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2.体位变化引起V/Q比值失衡
在仰卧头低足高位时，腹腔内脏器官 对肺后部压迫，肺前部换气多于后部
而重力作用下，背侧肺血流多于腹侧，
➢ 处理：术前掌握好腔镜手术的指征，加强 术中呼吸管理，根据PETCO2的变化调节 通气量
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三、反流与误吸
腔镜手术的麻醉
Anesthesia for Laparoscope Operation
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概述
腔镜技术种类繁多
➢腹腔镜、胸腔镜、食管镜、支气管镜、 胃镜、肠镜、膀胱镜、宫腔镜和关节镜 等
优点
➢切口创伤小，术后疼痛轻、恢复快、住 院时间短
缺点
➢呼吸、循环整理影课件 响显著
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腹腔镜的发展史
法多数麻醉医生不主张，但可用于诊断性检
查，时间短手术整理小课件，下腹部手术时可适当考 20
第三节 并发症及其防治
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并发症
心血管系统 低氧血症，高二氧化碳血症，酸中毒 反流与误吸 恶心呕吐 气胸，皮下气肿 二氧化碳栓塞
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一、心血管系统并发症
➢ 血压波动：人工气腹后可引起血压升高，而心 肺功能不全的老年病人，若充气量大、时间 长，过分头高足低位，可出现低血压
合并小气道和肺泡萎陷时，通气障碍
可更为严重 整理课件
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3.CO2经腹膜吸收入血
高CO2血症和呼吸性酸中毒 老年、肥胖和阻塞性呼吸功能障碍时影
响更显著
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三、其他生理改变
肝：气腹刺激腹腔交感神经和腹内压上 升，使腹腔及腹膜血管收缩，肝血流量 下降
肾：压力≥20mmHg以上时，肾血管阻 力增加、肾小球滤过率下降，可损害肾 功能和减少尿量
1985 德国 Muhe
1987 ，3月 法国 Philipe Mouret LC
1989，广泛应用于各个 脏器手术
1990，同济 夏穗生-信息 发表
1991，第一例 云南省 荀 祖武 LC
1994，儿科 整理课件
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腹腔镜手术的麻醉处理
腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理 改变，使麻醉管理复杂化。在一些腹腔镜手 术中，难以确定的内脏损伤和复杂的病理生 理改变及较难估计的失血量，是腹腔镜麻醉 中高危险因素。
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硬膜外麻醉：麻醉平面在Ｔ4～Ｔ12（胆囊 切除术、胃穿孔修补术和膈疝修补术等）或 Ｔ6～Ｓ6（妇产科手术、直肠手术、阑尾切 除术）。清醒病人的分钟通气量可代偿性增 加，以维持正常的PaO2和PaCO2。腹内压 增加致静脉回流降低，通气／血流比增高， 均可使ETCO2下降。清醒病人因咽喉反射未 消失，尚可不致出现误吸，但对膈肌的CO2 直接刺激及胆囊牵引，多数病人主诉肩臂放 射性疼痛，此时除减慢充气速度（1.5L/min） 外，常需辅助强效麻醉性镇痛药。该麻醉方
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麻醉选择的原则
麻醉选择以快速、短效、能解除人工气腹 不适、能避免CO2气腹性生理变化为原则。 全身麻醉，区域神经阻滞，局部麻醉都适 用于经腹腔镜手术。
全身麻醉：采用气管插管及使用肌肉松弛 药施行控制呼吸，有利于保证适当的麻醉 深度和维持有效的通气，又可避免膈肌运 动，利于手术操作。在监测PaCO2下可随 时保持分钟通气量在正常范围.
管系统
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4．其它因素
麻醉方式及药物、手术操作、通气技术、 内分泌及代谢因素、病人年龄及并存疾病 等综合因素
➢过高的 IPPV或PEEP可使胸腔内压进一 步上升，回心血量进一步下降
➢快速充气刺激腹膜的牵张感受器，兴奋
迷走神经，引起心律失常。表现为心动
过缓，结性心律、室性早搏、房室分离，
甚至心脏停整理搏课件