现住址X省X市X县X镇XX村
联系方式XXXXXXX
户籍所在地X省X市X县
问：我们是XX县公安局XX派出所的民警（出示人民警察证），现依法向你询问有关问题。你要如实回答，诬告或者作伪证要负法律责任。你听明白了吗？
答：我听明白了。
问：现将《公安机关办理行政案件权利义务告知书》交由你阅读，如果你不认识字我们可以读给你听，（阅读或者听过后），你对你的权利和义务是否清楚？
答：清楚。
问：你的个人基本情况？
答：
问：你的家庭情况？
答：
问：因你不满十六周岁，根据《公安机关办理行政案件程序规定》第五十二条的规定，询问时应当通知你父母或者你的教师到场，如何通知他们到场？
答：
问：你是否是人大代表或政协委员？
答：
问：你有权申请有关办案人员回避，你是否申请？
答：
问：你与XXX是否认识，有无何种关系？
答：
问：你当时是否在场看到或了解有关情况？
答：
问：以上笔录请你仔细阅看。如果记录有误请指出来，我们即给予更正。请你确认记录无误后再在笔录上逐页签名。
答：
被询问人：
年 月 日
第1次
询问笔录
时间2013年1月14日11时27分至2013年1月14日11时27分
地点X公安局X派出所
询问人（签名）、工作单位X公安局X派出所
记录人（签名）工作单位X公安局X派出所
被询问人XXX性别男年龄24出生日期1988-08-08
身份证件种类及号码居民身份证号码:411425198808088811