、
来手术器
D
消
械交付手
毒
术室
、
灭
菌
合格
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.
呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程
实施部门 单元 节点
拔除导管 2 个外周静脉
脉 1 份；中心
2、血培养瓶口消毒：碘
血、导管尖端
静脉血 1 份
伏消毒一遍，待干（60S）
5cm 或整根
3、抽血部位皮肤消毒：
碘伏，待干（60S）
4、采血量：每瓶 10ml
E
送化验室，室温放置不超过 12h
实验室 提供培 养结果
F
临床医师根据微生物学监测结果判断是否为 CR-BSI
阴性：报
病程记录，
阳性：涂片，镜检报告，
G
告
护理记录
提供最终药敏鉴定报告
医院感染监控专职 人员每天安排时间 到 ICU 收集数据， 同时观察与感染有 关的因素
H
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1、每天由医院感染监 控专职人员记录数据 并对数据进行整理
2、统计中心静脉导管 使用率及其相关血液 感染率，并与科室进
操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩 选择正确的辅助工具：超声清洗、高压水枪 人工刷洗：正确的刷洗方法、合适的毛刷、水面下操作 器械清洗：选择正确的清洗程序和清洗剂 去污媒介：适合器械材质和污染的种类的去污媒介 评价：目测或放大镜观察器械清洁质量达到质量要求
操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩 评估：清洗质量达到要求，器械无污垢、血迹 粗洗：打开器械关节及轴部，用常水在流动水中冲洗 2-5 分钟 精洗：用流动的软水或纯化水、蒸馏水冲洗干净 评价：水面无泡沫、器械表面光亮清洁
3 次阴性
I
解除隔离措施
填写多重
耐药菌监
测报告、
J
处置表
H
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感染管 理科指 导、监 督、检查
.
外科手术部位感染监测标准操作流程
实施部门 单元
感染管理科
外科科室
流程编号:2
A
目标监测人群
填写切口调查数据表
接受以下手术的住院患者：
1、 开腹胆囊切除术、胆囊切除＋胆总管探查术
.
实施部门 单元 节点 A
B C
中心静脉导管相关血液感染（CR－BSI）监测标准操作流程
感染管理科 临床科室
检验科
流程编号:3 感染管理科
A
B
C
住进
ICU 有 中心静 脉插管 患者
1、住进 ICU 超过 48h，转出 ICU48h 内 2、发热，体温≥38℃，寒颤或低血压，<1 岁的患 者体温<37℃ 3、静脉穿刺部位有脓液、渗出物、弥漫性红斑 4、沿导管皮下走行部位出现疼痛性红斑（排除理化 因素）
提前拆线引流、术后 24 小时后仍用
抗生素、医生诊断切口感染
术后随访 30 天（有移植
物的手术随访 1 年）
E
标本采样做涂片和培养
到医院就诊
随访结果
涂培
涂培
涂培
涂培
片养 片养
片养
片养
F
白病 细菌
白病 细菌
白病 细菌
白病 细菌
怀疑感染
无切口感染
胞＋ 胞－
胞＋
胞－
＋
＋
－
－
做好记录
G
确认感染
1、 感染管理科专职人员每天到目标监测病房收集登记切口调查数 据表，与科室负责监测工作的医护人员进行交流，并密切观察 与感染有关的因素：体温、敷料、切口外观、应用抗生素、切 口引流
B
2、 开腹结肠切除术、乙状结肠切除术
3、 单纯乳房切除＋重建术、乳房肿瘤切除术/或部分乳房切除术
4、 剖腹产、开腹子宫切除术、子宫切除、附件切除术
5、 全髋关节置换术
C
采样指征
手术后
随访
发热，T≥38℃、切口局部肿胀、发
红、发热、有分泌物、切口疼痛或
D
压痛、切口敷料有脓液脓血渗透、
住院期间无感染症状
行交流，给予合理建 议
实施部门 单元 节点 A
B
C
D
E
分类 浸泡 清洗 漂洗 干燥
.
医疗器械分类、清洗质控流程
感染管理科
流程编号:4 消毒供应室
A
操作者：穿防护衣，戴手套、面罩 评估污染器械：器械结构、污染程度、污染种类（一般污染、 确诊的感染性疾病） 点数复核：按科室、器械种类或手术包，复核并登记 分类放置合适的容器：一般器械、锐器、贵重精密、细小器械 评价：器械分类符合要求、工作区域及时清洁消毒、干燥
实施部门 单元 节点
A
临床科室 A
多重耐药菌监测、报告、处置流程
感染管理科 检验科 B
流程编号:1 临床科室
C
病人(感染性疾病)
.
感染管理科 D
B
病原学送检
检验科微生物室
C 细菌培养
普
D
细菌阳性重耐药菌
非多重耐药菌
治
检验科出
F
具检验报
临床科室
告单并标
注
G
实施接触隔离
措施
H
病人标本复查
手术室 G
厂家持
A
外来手 术器械
到我院
划价后，由
科室登
感
记外来
染
B
手术器
管
械基本
理
信息
科
审
批
医 务 科 审 批
供应商持收
药 械 科 审 批
消 费凭据
毒
供
应
中 心
发 票
财 务 科 收 费
通
交 还
知
手
对外来
术
C
手术器 械清
不能按时完成
部
洗、消
暂
毒、灭 菌
停
手
术
不
合
合
格
格
重
消毒供应
新
中心工作
清
人员持灭
洗
菌好的外
管床护士每 4h 观察穿刺部位， 若发现以上疑似情情况
通知医院感染监控专职人员和主管医生，提示医生填写 申请单，ICU 护士填写 ICU 患者日志
在患者寒颤或发热时采血
医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。按导管保留 与否分别采用不同的送检方法
D
保留导管 外周经脉血静
1、手清洁：无明显污染 使用 3M 速干手消毒液
操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩 器械消毒：选择正确器械转载架及清洗程序 选择去污媒介种类：水、多酶、碱性、酸性清洗剂、除锈剂 使用清洁剂方法：选择准确的浓度、水温、PH 值和更换频率 浸泡器械方法：器械浸于水面下，打开所有关节，管腔内注满 清洗剂 评价：浸泡全过程符合质量要求，器械清洁质量达到预期要求
2、 目标监测科室负责护士协助感染管理科人员进行数据的登记 数据整理和分析 1、 每天由感控人员对数据进行整理，核对并录入汇总表 2、 每月小结，并把分析结果与目标监测科室主任和负责人进行 沟通，发现问题，及时改进 3、 每 3 个月得出各手术部位感染并召开座谈会，根据手术代码
部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！ 通知个别医生
操作者准备：洗手，穿清洁工作服 评估：器械漂洗达到质量要求 干燥方法：干燥柜、热风及自然干燥 评价：按照质量要求进行器械清洗质量的检查
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外来手术器械审批流程
实施部门 单元 节点
科室 A
感染管理科 感染管理科 医务科
B
C
药械 D
流程编号:5 消毒供应中心 E
财务科 F