冠心病病人非心脏手术麻醉冠心病coronaryheartdisease,CHD患者行非心脏手术人数愈来愈多,手术种类愈来愈广,此类麻醉有时比心脏手术麻醉更难处理,围术期心脏事件的发生率增加;因此麻醉医生应了解病人心脏病的严重程度及手术和麻醉对心血管系统的影响,在麻醉前做出全面评估,选择合适的麻醉方法,进行适当的麻醉管理;一、冠心病病理生理心肌缺血是由于心肌氧供需失衡;安静状态下心肌组织对冠脉血流的氧摄取率即接近最大值,当心肌氧耗加大时,主要靠增加冠脉血流来增加心肌供氧;正常冠脉扩张时通过增加冠脉血流可使心肌供氧增加4～5倍;如冠脉发生病变,无论是动力性冠脉痉挛还是解剖性冠脉狭窄,均会影响应激状态下的冠脉血流增加这一代偿机制;氧供需失衡则出现心肌缺血;影响心肌氧供需平衡的主要因素见表1;表1衰和心律失常1-2;其原因可能是冠状动脉硬化患者的冠脉循环的最大储备降低,当手术的创伤使心脏负荷加重时,冠脉循环不能相应提高血流量,则会产生相对的心肌缺血;同时,围手术期间交感神经状态,使患者的心率加快；术中大出血、术中和术后的大量补液及术后感染等进一步加重心脏负荷,使心肌耗氧量增加,加重心肌缺血;二、冠心病危险因素评估一临床评估虽然目前普遍采用的是Goldman计分法;但对CHD患者重要的临床评估有：①急性充血性心力衰竭CHF：病人存在CHF常是围术期最危险的因素;②心肌梗塞至手术的时间：既往认为近期心肌梗塞尤其是3～6个月内发生心肌梗塞其围术期的危险性很大,但近期资料认为应将急性心肌梗塞30天作为急性期,在6～8周之内行手术其危险性增加3-4;③不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛者围术期心肌梗塞的发生率为28%,其心脏相关死亡率增加3～4倍;对这些病人延期手术和进一步的内科治疗是有益的;对慢性稳定性心绞痛,运动负荷试验是评价危险性的良好方法;病人如在轻度活动后就发生胸痛和气急则提示其围术期发生心肌缺血和左心功能不全的危险性较高;麻醉难度和手术风险大;④糖尿病：糖尿病病人无症状性心肌缺血和无症状性心肌梗塞的发生率较高,尤其是自主神经功能障碍者其无症状性心血管疾病的发生率更高,此类病人术前应作进一步心血管检查;⑤高血压:是CHD、心衰、脑卒中的高危因素;高血压病人术中易发生血压波动和心脏缺血,围术期心肌梗塞危险超过无高血压病人;术前抗高血压治疗能否减少围术期心肌梗塞尚无明确结论,但高血压本身并非心脏并发症的主要促发因素;⑥冠脉造影：证实为左主干病变或三支及三支以上冠脉狭窄超过70%病人,即使无心肌梗塞病史,发生术后心肌梗塞的危险性亦超过65%,但如非心脏手术前接受过冠脉搭桥术或血管成形术,则围术期心肌梗塞发生率仍可降到1%以下;（二）外科手术对心血管风险的影响胸部和上腹部手术围术期心脏并发症为其他手术的2～3倍;大血管手术围术期心梗,心衰和心脏死亡危险性更高,而眼科手术的围术期心肌梗塞发生率接近零;麻醉和手术时间长短也影响心脏并发症;Eagle等3-4总结如下：①高风险手术发生率>5%：急症大手术、主动脉及大血管手术、长时间手术>3h、大量失液失血手术；②中风险手术发生率<5%:头颈部手术、腹腔和胸腔手术、大关节置换手术、前列腺手术；③低风险手术发生率<1%:内腔镜手术、白内障手术、乳腺手术、体表手术;CHD病人接受非心脏手术时的主要危险因素详见表2;表2CHD病人术前主要危险因素1、不稳定心绞痛2、3～6个月内急性心肌梗塞3、充血性心衰4、顽固性室性心率失常5、EF<35%,左主干或多支冠脉狭窄6、心脏扩大7、休息状态ECG缺血表现8、中～重度高血压SBP>180mmHg9、急症手术10、胸腔或上腹部手术三、术前准备一了解病史仔细询问以下病史：①心肌梗塞史：部分病人急性心肌梗塞发作期自觉症状不明显或误诊为其他疾病,只是到术前查体时才发现曾患心肌梗塞,对手术危险性和预后的影响与有症状心肌梗塞相同;②心绞痛史：典型心绞痛病史是诊断CHD的重要依据,应了解发作类型;稳定性心绞痛要了解引发心绞痛的活动强度,发作前的HR、BP水平,以及终止心绞痛的有效方法,为术中调控循环及处理心肌缺血发作提供参考;不稳定或休息状态心绞痛提示病情较重,围术期心脏并发症危险性明显增加;③术前心功能：容易疲劳,以前可顺利完成的体力活动现难以胜任提示心功能减退;端坐呼吸和发作性呼吸困难强烈提示心功能不全;④运动耐受力：运动耐力不足是围术期危险的重要决定因素之一;良好的运动耐力,如病人可步行1～2km,或快速上三楼而无气短胸闷提示存在严重冠心病的可能性很小,相反如稍一活动即觉呼吸困难伴胸痛强烈提示存在严重冠心病;冠状动脉病变越重,围术期危险性越大;运动耐力差病人常需进一步检查治疗;（二）体检病人应根据需要进行下列检查：①胸部X线：CHD病人出现心脏扩大表明存在一定程度心功能不全;有报道胸部X线表现心脏扩大的CHD病人70%射血分数小于0.40,易发围术期心脏并发症;②心电图：CHD病人安静状态约40～70%病人有ECG异常;表现为ST-T变化65～90%、LVH10～20%、病理性Ｑ波0.5～8%;围术期心脏并发症常与术前ST-T缺血和心室内传导缺陷并存,但其予测价值无定论;术前了解病人缺血最明显的导联术中重点监测,可及时发现变化,迅速处理;术前ECG未发现异常的病人并非无麻醉危险;动态心电图监测Holter发现18％CHD病人非心脏手术术前有频繁缺血发作,许多发作>75%无临床症状;但术前有缺血发作组术后心脏意外发生率比无缺血发作组显着增加1-3;③运动试验：有助于评价疾病的严重性;运动试验提供的最高峰值心率和峰值运动耐量,可作为术中对麻醉手术应激耐受能力的参考;④超声心动图：通过测定心腔收缩和舒张末期容积可计算出射血分数,并能检出室壁运动异常及心脏瓣膜功能状态;⑤放射核素检查：MUGA扫描可检测射血分数及有无室壁运动异常;对予测CHD病人围术期心脏危险敏感性较高;⑥心导管及造影：可测得LVEDP、EF、PAP;左室造影可发现心室低动力区及矛盾运动;冠脉造影可提供最直接可信的CHD严重程度评估;左主干狭窄麻醉危险性最大,对诱导期心动过速和低血压极敏感,一旦心肌缺血易发猝死,且复苏困难;其他严重多支病变麻醉危险性也较大;三术前用药1.冠心病治疗用药：冠心病人多长期接受内科治疗,应了解术前用药情况并考虑其对麻醉手术的影响;对术前经内科会诊调整后、治疗效果良好的高血压或冠心病病人,其β受体阻滞药、Ca2+通道阻滞药及硝酸盐类药物应持续应用至术日,避免因撤药引起心动过速、异常高血压及冠状动脉痉挛,但应注意这些药物与全麻药的协同作用引起的严重低血压5-6;术前服用洋地黄者应详细了解用药情况及血钾情况,尤其是应用利尿药病人;洋地黄用药期间低血钾易发多源室早和室上速,影响心功能;有近期心肌梗死或缺血严重者可于术前3~5d每天给GIK以增加心肌的能量贮备;以备麻醉手术中的应激需要;抗凝药的影响：CHD常规治疗包括阿司匹林类血小板抑制剂,该药影响凝血但不延长PT、PTT,一般对麻醉处理无大影响;但应用双香豆素病人术前应减量停药至PT恢复到接近正常水平,术后2～3天无临床出血后恢复用药;停药期间间断应用小量肝素可预防栓塞并发症;介人治疗的影响：近期经皮冠状动脉成形术PTCA可增加出血和在狭窄,抗凝和抗血小板增加出血危险;4周内行PTCA的患者禁行择期手术,手术前预防性的PTCA并不能改善心脏患者非心脏手术的预后;但有文献报道,PTCA或冠状动脉分流移植术CABG可降低非心脏手术后心肌梗死率和病死率显着降低7;2.麻醉前用药：术前紧张通过交感兴奋增加心肌耗氧量,因此CHD病人适当的术前用药很有必要;对心功能正常病人应用吗啡5～10mg东莨菪碱0.3mg或长托宁0.5mg可提供良好的镇静遗忘作用,紧张者可加用安定类药;心功能欠佳病人术前药宜减量慎用;通过与病人融洽的术前交流,亦可减轻其焦虑;理想的麻醉前用药应使入手术室呈嗜睡状态,无焦虑、紧张、表情淡漠、对周围漠不关心;心率<70次/min,血压较在病房时低5%~10%,无胸痛、胸闷等心血管症状8;必要时投以适量的β受体阻滞剂及钙通道阻断药;四、麻醉方法与术中管理一麻醉选择对心功能尚好,精神类型稳定而且手术范围较局限的病人可选用椎管内麻醉或神经阻滞麻醉;术中应提供良好的镇痛及适当镇静,避免不良刺激;椎管内麻醉具有生理扰乱小,发生高血压少,术后可保留导管镇痛及减少深静脉血栓形成等优点;缺点是血压可控性差,麻醉平面高时抑制呼吸,不能完全阻断牵拉反应及有镇痛不全可能;腰麻和硬膜外麻醉可因交感神经阻滞而出现低血压,如处理不当可增加围术期心肌缺血的危险;因此,在选择腰麻和硬膜外时应仔细监测血流动力学的变化,尤其是高危病人,应及时补充血容量,必要时用苯肾上腺素治疗低血压,用艾司洛尔对抗反射性心动过速;上腹部以上手术、估计术中血容量有较大波动以及心功能差或极度紧张病人宜用全身麻醉;根据病人具体情况选择适宜麻醉方法和药物;对胸科手术和腹部手术,硬膜外麻醉复合全麻对CHD病人效果满意;有报道胸段硬膜外阻滞可使冠状动脉阻力下降20%~25%,血流量增加18%,明显改善冠脉血流;比单纯全麻降低心血管病人非心脏手术后心血管意外的发生9-10;具有应激反应轻,血压心率平稳,术后清醒快,苏醒期镇痛好;麻醉前低血容量所致的前负荷降低,在全麻后可致明显的低血压;长时间术中低血压可增加围术期心脏意外的危险性;应注意硬膜外用药浓度和用量,避免麻醉诱导期低血压;抗凝治疗病人应掌握硬膜外麻醉适应症;（二）麻醉监测良好的监测可早期发现病情改变,早期处理;除常规监测外,CHD病人还应注重：①ECG：所有CHD病人应常规监测胸前导联,或选取术前缺血表现最明显的导联监测;②直接动脉测压：可连续观察血压情况,及时发现变化迅速作出处理;③放置中心静脉导管：便于术中监测CVP及紧急情况下提供给药途径;三麻醉诱导与维持麻醉诱导及维持力求平稳;寻求对每个病人最适的血流动力学管理目标;一般病人全麻诱导可选用小量咪唑安定、依托咪酯、异丙酚、芬太尼或舒芬太尼、维库溴铵,注意控制注药速度和用量,防止出现意外血压下降;浅麻醉下插管容易引发高血压,心动过速和心律失常;插管前加用表面麻醉或应用小量艾司洛尔有预防作用;诱导后应激反应过后常有一血压下降相,在术前血容量不足病人更易发生;宜随时调节麻醉深度并适当加快补液;用异丙酚、芬太尼或瑞芬太尼、维库溴铵或吸入维持麻醉;浅麻醉下手术刺激可使血压升高心率加快,调节麻醉深度、充分镇痛下仍不能控制血压时考虑输注硝酸甘油,开始速度10μg/min,慢慢调节;因CHD病人对血管活性药物比较敏感,手术刺激强度也经常改变,血管扩张药剂量也应随时调节;术中根据手术失血、失液情况及时补充有效循环血量,防止因有效血容量不足所致的低血压;（四）术中管理注意保温：围术期体温过低可增加严重心脏事件的危险围术期应积极保温使核心温度>35.5oC.;适宜的血细胞比容HCT：HCT<28%可增加心脏患者围术期心肌缺血和心脏事件的发生率;使HCT达>28%;控制血糖：围术期应对血糖进行积极的控制,必要时输注胰岛素;血糖应维持在4.4-7.0mmol/L,糖尿病患者术前不宜超过11mmol/L;注意特殊操作对心脏的影响：如压迫眼球、颈动脉、胆囊、前列腺、牵拉胆囊等;五、术后处理心脏病人术后心肌缺血发生率占40-70%;多发生术后1～3d且多为无症状心肌缺血;应选择相关导联进行连续的心电监测;心肌梗死的排除要结合心肌酶谱的监测,其中肌钙蛋白CTnⅠ或T是最为敏感和特异的指标;维持血压心率稳定,防止血压过高、过低;补液要适量,禁止滥用止血药;积极进行术后镇痛;有效、完善的术后镇痛可减轻心肌氧耗,有利于早期活动,减少血栓所致的心血管意外11;六、围术期心肌缺血CHD病人非心脏手术麻醉管理,关键在于预防围术期心肌缺血,有证据表明围术期心肌缺血会增加术后心肌梗塞发生率,而术后早期处理不当造成的心肌缺血发作也直接影响手术预后;围术期心肌缺血的特点是多数为无症状性心肌缺血;术中引起缺血发作的血流动力学变化首推心动过速;心动过速不仅增加心肌氧耗,而且明显减少氧供;围术期心动过速的原因很多,包括浅麻醉、气管内插管、低血容量、发烧、贫血、充血性心衰和术后疼痛;心动过速引起心肌损伤是时间依赖性的,持续时间越长损伤程度越重,因此及时减慢心率至关重要;室上性心动过速可用艾司洛尔、异博定纠正;心动过速和低血压并存对心肌供血威胁极大,前者缩短冠脉灌注时间,后者降低灌注压力;二者并存常在低血容量状态下发生,而低血容量状态很难即刻纠正,一旦发生心肌缺血,积极恢复血容量的同时应用苯肾上腺素类药物提升血压保证冠脉灌注,血压升高时还可通过压力感受器反射性减慢心率;高血压增加心肌氧耗,对CHD病人也是诱发心肌缺血发作的危险因素,与心动过速并存时危害更大;高血压能否直接诱发心肌缺血发作意见尚不统一,但有报告表明术中约59%心肌缺血发作前曾有急性血压升高;医源性高血容量也能引起心肌缺血;液体过负荷增加LVEDV,室壁张力增加和LVEDP升高增加心肌耗氧量,如冠状血管不能增加血流以应对就会发生心肌缺氧;对围术期心肌缺血最好的治疗是预防;麻醉期间应首先避免心动过速;术中心率维持水平应参照术前,否则看来正常的心率如80次/min分对原本心动过缓的CHD病人可能会难以接受;超短效β阻滞剂对预防心动过速有益,其副作用可由阿托品和氯化钙对抗;预防性应用硝酸甘油1μg/kg/min可减少围术期心肌缺血发生率;钙通道阻滞剂也有相同功效;合并高血压心动过速的缺血发作,首先调节通气、供氧和麻醉深度,无效建议应用β阻滞剂;心率降至70次/min,缺血仍无改善,应用硝酸甘油;总之,冠心病病人行非心脏手术要慎于术前、严于术中、善于术后;充分准备,积极防治围术期心肌缺血,确保患者平安渡过围手术期;参考文献略。