呼吸内科病房常规 PPT
• 病历书写完后要及时让患者或家属签字。
大家学习辛苦了,还是要坚持
继续保持安静
抢救
病情危重的呼吸衰竭、心力衰竭、休克、大 咯血、重症哮喘、严重心律失常等
• 临时医嘱开小抢救(二线指导)或中抢救 (副主任医师以上指导);
• 病重或病危通知单; • 填危重症病人综合评价表; • 病历首页右上角盖危重症抢救章; • 写抢救记录,title “抢救记录”。
当时开化验单。
胸腔镜检查医嘱、注意事项
• 检查前一定要有乙肝、丙肝、HIV+TP、凝 血四项结果;
• 签署知情同意书; • 术前1天,B超定位:健侧卧位下,在患侧
腋前线或腋中线定位,了解胸水量及胸腔 粘连情况;
胸腔镜检查医嘱、注意事项
• 术前禁食水4-8小时; • 提前备用物品:前茂管,胸腔闭式引流瓶1
• 上级医师查房前应准备好病历资料,包括 病历、体温单、医嘱单、影像学资料;
• 值班时应巡视所有病人,对特殊病人及危 重病人进行重点查房,及时处理。
• 值班医师应负责整理查房室及值班室,保 持整洁。
病历要求
• 入院记录与首程由同一医师书写,8小时内 完成首程,24小时内完成入院记录;
• 新入院患者应24小时内记录主治医师查房 (周末可记录二线查房),入院前3天每日 记录1个病程;
件,使用呼吸机者要注明模式和参数; • 所有申请的化验单必须有相应报告单;
出院
• 出院前一天或当天有上级医师同意出院的 病程记录;
• 出院记录3份(诊治经过要注明重要检查的 结果,如COPD患者的肺功能及主要治疗措 施及对治疗的反应,出院带药要详细写明 药物名称、剂量及用法);
• 诊断证明书3联;
出院
• 当天出院停所有长期医嘱,第二天上午出 院的停长期所有静点药物,口服药物保留;
• 核对化验单与医嘱是否相符; • 开出院通知单2张; • 医嘱: 嘱托:通知今日(明日出院),出院带药; 出院带药:西药5种,中药3种(医保)
医嘱要求
• 长期医嘱: 输液 均从第二天给药; 肌注、皮下注射 BID 从当天下午给药 口服药BID、TID从当天下午给药
• 病重患者每日至少记录1个病程,病危患者 每日至少2个病程,病情稳定至少3天记录1 个病程;
病历要求
• 三级查房制度:每周至少2次主治医师查房,1周 内至少有1次副主任医师以上查房。诊断明确应记 录诊断依据,诊断不明确应记录鉴别诊断的各种 疾病,进一步的诊断和治疗意见。
• 有创检查(气管镜、胸腔镜、穿刺)术中所见及 操作过程的病情变化应在病历中详细记载;
• 临时医嘱: 当天要用的药,不能出现QD、BID、TID 应改为XX/即刻,如一天多次用药,要分 次开医嘱,备注中写明用法
医嘱要求
• 嘱托医嘱,处方医嘱; • 长期医嘱,临时医嘱,出院医嘱;
医嘱要求
• 嘱托医嘱: 长期-呼吸内科疾病呼吸常规,饮食,记24小
时出入量,病重,吸氧,呼吸机参数,自 备长期应用药物。 临时-入院当天急诊所带输液药物,静脉泵入 药物剂量的调整,青霉素皮试( ),XXX 免皮试,自备药物等。
死亡后续处理
• 尸检同意书; • 死亡通知单; • 死亡证明五联单; • 死亡记录(值班医师书写); • 死亡病历讨论记录(主管医师书写);并
登记在科内死亡病历讨论本上; • 及时停医嘱和退药;
转科记录
• 患者ⅩⅩⅩ,性别,因“ⅩⅩ……”于Ⅹ年 Ⅹ月Ⅹ日收入院,现住院第Ⅹ天。
• 入院诊断; • 转出诊断; • 病情简介; • 注意事项/诊疗计划;
交接班记录
• 住院2周以上更换主管医师时应书写交接班 记录;
• 住院达1月时要写阶段小结; (书写格式同转科记录)
化验单
• 粘贴在化验粘贴单上,注明时间和项目; • 时间对准“化验”二字,项目对准“粘贴”
二字; • 异常的用△在项目左侧标注; • 血、尿、便常规要齐全; • 血气分析要单独粘贴一张,并标明吸氧条
呼吸内科病房常规 PPT
住院医师要求
• 按时上班; • 每日常规查房2次,重病人随时查,疑难病人
及危重症患者及时向上级医师汇报。 • 及时联系及追查患者的辅助检查及结果(化验
检查,影像学,B超); • 病人出院后应核对回报的化验单,未做检查及
时退费; • 对病人热情负责,及时与患者及家属沟通;
住院医师要求
个,2%利多卡因10ml,NS500ml; • 主管医师陪同患者,同时携带病历,影像
学资料; • 术后观察引流情况,24小时后复查胸片,
如无明显气胸及积液,可拔管; • 7-9天拆线;
特殊药物
• 白蛋白:<25g/L,公费(肝硬化腹水<30 g/L ),四联单(病重通知单、白蛋白申请 单、危重症评分、白蛋白化验单),可连 输3天。
气管镜检查医嘱、注意事项
• 申请单-电子气管镜(不开组合); • 检查头一天通知患者明晨禁食水; • 提前一天开好检查用药:2%利多卡因 10mlx4支,
NS25乙肝、丙肝、HIV+TP、凝血四项
结果; • 签署知情同意书; • 检查时携带病历,影像学资料,主管医师陪同,
医嘱要求
处方长期医嘱: 护理级别,陪住费/日,长期应用的静脉及口服药 物;
处方临时医嘱: 化验检查,临时应用的药物 痰病原学检查应连续开3天; 胸水肿瘤标志物为自费; 增强CT开完后,要及时查询,主管医师通知患者 何时做,当天禁食水,签碘造影剂知情同意书;
医嘱要求
• 处方医嘱注意事项: 文丘里面罩为自费; 应用药物要有适应症,否则为自费; 应用呼吸机要开:长期-呼吸机进口?小 时, 呼吸机用氧?小时。首次应用Harmony呼吸 机时记录时间,停用呼吸机时看时间,两 者之差为患者使用呼吸机时间。
• 抗真菌药物:必须有病原学证据(公费), 出院时必须有相应诊断,预防用药不能超 过3天。
• 有创检查,自费项目要签署知情同意书,重要的 要在病历中有记载;
• 会诊输血需记录
病历要求
• 病历排列顺序:入院记录,首程(辅助检 查),病程记录,会诊记录,有创检查记 录,影像学,B超,心电图,血气结果(吸 氧方式),一般化验单(标记位置),知 情同意书。
• 病历书写中禁用非书面用语、非专业术语, 记录用药时要标明化学名称;