创伤性休克的临床表现
• 精神状态 精神状态能反映脑组织灌注情况。 • 休克早期 脑组织缺氧尚轻，伤员兴奋、烦
躁、焦虑或激动。 • 随着病情发展 脑组织缺氧加重，伤员表情
淡漠，意识模糊，至完全昏迷。
临床表现
• 2.肢体温度、色泽 能够反映体表灌流的情况。 • 早期苍白（周围小血管收缩，微血管血流量减少）
T36，P157次/分,BP114/90mmHg（多巴胺维持）， 双侧瞳孔等大等圆，约3mm,对光反射消失。右肾区见 一刀刺伤，加压包扎，渗出较多，左手腕部见一刀刺 伤，加压包扎，有少许渗出。
辅助检查
• 9-23 • 头胸腹CT示右胸腔大量积液，右肾挫伤，
边缘不规则，肝挫伤
• 化验结果：
• 血常规：血红蛋白90.0g/L 红细胞2.86*10^12/L白细胞 35.37*10^9/L ,中性粒细胞比率84.84% 。
• 凝血四项：纤维蛋白原1.16g/L, PT1.39, 凝血酶原时间17.3S • D二聚体2.12ug/ml • 生酸激酶同工酶
56U/L ，谷草转氨酶41.2IU/L,肌酐130.3umol/L ,谷丙转氨酶
. 374.1IU/L，总钙2.05mmol/L
后期青紫（因缺血淤青）。 • 四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时
苍白松压后迅速转为红润，表示外周循环有改善。 • 四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或口唇时颜色变苍
白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休 克依然存在。当微循环血量不足时，颈及四肢等浅 静脉萎缩。
临床表现
• 3.脉搏 • 休克时脉搏细速出现在血压下降之前。
时状态。 • 在心脏功能正常的情况
下，血容量不足及缺 • 氧均会导致心动过速
影响因素
• （1）血容量 • （2）静脉血管张力 • （3）右心排血功能 • （4）胸腔和心包内压力 • （5）静脉回心血量
临床特点 “5P”征
• 皮肤苍白(pallor) • 冷汗(perspiration) • 神志淡漠(prostation) • 脉搏细弱(pulselessness) • 呼吸急促(pulmonary deficiency)
护理诊断
营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗， 摄入不足有关
有感染的危险 与机体免疫力能低下、各种 管道的留置有关
预感性悲哀 与疾病的预后、家庭因素有关 活动无耐力 与手术、贫血、长期卧床有
关 知识缺乏 缺乏肾切除术后康复、锻炼和保
健的知识
护理措施
• 1、接到急诊入院通知后，立即准备抢救 所需物品，通知值班医生。对病人的外 部情况进行粗略的评估，并迅速予吸氧， 氧流量4-6升
• 2、扩容，选择血管宜在上肢，在抗休克 的同时迅速做好术前准备
护理措施
• 3、尿液的观察：记录每小时尿量，如发现病 人尿量减少，颜色呈浓茶色，说明有效循环血 量不足或肾功能损害，给予加速输液，甚者急 诊检查肾功能；如为鲜红色尿液，说明有肾挫 伤，应该及时报告医生，给予对症处理。
• 4、医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴 速，避免血压骤变，并随时根据血压变化调节 滴速；必要时加速输液或加压输血、血浆等， 以补充循环血量，纠正灌注不足；
护理诊断
• 1、组织灌注减少：与失血性休克、肾挫伤，腕部 血管断裂有关；
• 2、恐惧：与大出血危及生命有关； • 3、疼痛：与刀刺伤引起的胸腹部损伤，血管断裂
有关；
• 4、皮肤完整性受损：与刀刺伤有关； • 5、气体交换受损：与微循环障碍，胸腔出血等有
关
• 6、潜在并发症：休克 与损伤器官再出血有关
火灾 高空坠落伤
车祸
据美国马利兰州急诊研究所的经验：
伤后最初60min 是决定伤员生死的关键 时 间，现场抢救和运送又花去大部分宝 贵时间，故伤员抵达医院后应争分夺秒、 作出伤情的估计和抢救生命工作。
多发伤
• 多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同 时或相继有两个或两个以上解剖部位的组
织或器官受到严重创伤，其中之一即使单 独存在创伤也可能危及生命。
创伤性休克的护理查房
查房目的
• 熟悉多发伤、创伤性休克的概念 • 掌握多发伤、创伤性休克的急救与护理
病情介绍
案例
11床，王军，男，42岁，住院号00002184， • 因“（代）刀刺伤胸腰部及左手腕部2小时”于2016-
09-23 3：58收住入院 • 体格检查：神志昏睡，急性面容，休克貌，四肢厥冷，
入院后处理
，
立即予：
扩容，快速补液，
吸氧，给予心电监护
备血等各项术前准备。
9-23-4:50 在全麻下行剖胸探查+膈肌裂伤修补+血胸清除术，术毕变换体位行剖
腹探查+右肾切除术， 9-23-8:40 在全麻下行左腕部清创+血管吻合术 术后转ICU监护治疗
手术后病情
• 患者于9:40 术毕，转入ICU进一步治疗， 立即给予气管插管接呼吸机辅助呼吸， 左手腕部伤口敷料包扎，干燥，右侧腹 部上下腹腔引流管各一根，引流出血性 液，腹带加压包扎固定好，胸腔闭式引 流管一根，引流出血性液，水柱波动明 显，胸带加压包扎。持续监测有创血压。
• 4.血压 是休克诊断治疗中最重要的观察指标之一 • 休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正
常，以后血压逐渐下降。
• 收缩压<11.9Kpa(90mmHg),脉压＜
2.66Kpa(20mmHg),是休克存在的依据。 • 血压回升，脉压增大，表示休克好转。
临床表现
• 5.心电监测 • 心电改变显示心脏的即
• 1、低血容量性休克（创伤、失血） 最常见 • 2、感染性休克 • 3、心源性休克 • 4、神经源性休克 • 5、过敏性休克。
创伤性休克
概念
• 创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击 重要脏器损伤、大出血等，是有效循环血量 锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈 疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿 失调的综合症。
护理措施
• 5、准确记录24小时出入水量，仔细观察病人 皮肤色泽、弹性等，严密监测体温，注意保暖；
• 6、出血的预防：评估病人是否有出血征象， • 7、保持呼吸道通畅 • 8、保持病人舒适体位，翻身，做好生活护理，
使用床栏、约束带，保持肢体功能位，并行肢 体按摩，补充足够的水分；
术后第二天
休克的分类：