氮气窒息或窒息事故汇编（一）2005年某石化公司“2.16”氮气窒息事故1、事故经过2005年2月16日,某炼油厂液化气车间1500吨/年硫磺回收装置尾气烟道烧穿，紧急停工处理。

停工后，为防止与制硫炉（F-101）相连的一、二级转化反应器（R—101、R—102）内的催化剂进入空气发生自燃，对一、二级转化反应器通入氮气，进行保护。

期间又发现制硫炉F-101之后的一级冷凝器E-101堵塞，流通不畅，需要处理。

车间于当日对炉F-101开人孔、通汽、通风降温处理。

2月19日，车间主任、公司安全处值班人员与副处长等人员对炉F-101的通汽、降温情况进行检查、检测并办理作业票证。

下午6时20分左右，车间相关人员到炉F-101平台实施进炉检查的作业活动,施工单位一名民工先进入炉内，将位于炉中部通往一级冷凝器E-101方向的挡墙拆除。

随后车间技术员穿上连体服，带上照明手电，配戴了过滤式（防硫化氢）防毒面具，深入炉内检查。

大约5分钟后，监护人员发现炉内没动静，立即进入炉中将技术员救出，送往医院抢救无效，死亡。

2、事故原因1）直接原因由于制硫炉顶与二级转化反应器入口管线相连的二级掺合阀处于半开启状态，氮气从二级转化反应器入口处经二级掺合阀倒串入制硫炉内顶部，在当事人进入炉内深处检查时，因氮气窒息而死亡。

2）间接原因（1）车间没有指定专人负责盲板封堵工作，未建立盲板抽堵登记表，没有隔断制硫炉顶与二级转化反应器入口管线相连的二级掺合阀。

车间领导、公司质量安全环保处在随后的检测、检查中都未发现此隐患。

这是导致事故的一个主要原因。

（2）现场人员使用便携式检测仪在炉内人孔口附近进行监测，在挡墙未拆除的情况下，检测结果不能代表炉内整体状况。

另外，炼油厂使用旧版本有限空间作业票，作业票的作业内容、作业人员及监护人员与实际作业情况不符。

这也是引发事故的一个主要原因。

（3）按规定该场合作业必须配备使用空气呼吸器或长管呼吸器具，严禁使用过滤式防毒面具。

而当事人违反规定，佩戴了过滤式防毒面具进入炉内深处检查。

这也是导致事故的一个重要原因。

（二）2006年某石油管理局“2.20”氮气窒息事故2006年2月20 日10 时30分，某石油管理局发生一起重大工业生产员工伤亡事故，造成3人死亡。

1、事故经过2月20 日10 时30分左右，某石油管理局建设集团化建公司球罐分公司经理马xx（男，50岁），副经理余xx（男，44岁）、技术员赵xx（男，25岁）及工人史xx按照某石油管理局化工集团甲醇分公司的安排，到合成氨装置火炬系统检查蒸汽伴热系统冻堵情况。

当检查卧式阻火器水封罐（Ф2.4m×8.9m）罐内是否有漏点时，余xx与赵xx将罐顶人孔盖(Ф480mm)卸开，余xx先下到罐内进行检查，因罐内充满氮气(合成氨装置已于2006 年1月2日全线停车抢修，并用氮气对全系统保护，未投入生产)，晕倒在罐内。

赵xx发现后钻进罐救人又晕倒在罐内，马xx随后拴上绳进到罐内再次救人，也晕倒在罐内。

随同在场的工人史xx立即呼救，施工现场附近的两名司机赶到施工现场将马xx拖出，同时报警。

龙南医院和消防十一中队先后到达现场，将余xx和赵xx抬出，经现场抢救无效，马xx三人均因氮气窒息死亡。

2、事故原因事故发生后，黑龙江省、某市安监、公安、监察、工会等部门组成联合调查组立即开展事故调查。

经事故调查组初步认定，这是一起在生产过程中发生的重大安全生产责任事故。

事故的主要原因是，化工集团甲醇分公司合成氨车间作为发生事故的火炬系统的直接管理部门，又作为危险化学品的生产、使用的车间，管理人员安全意识极为淡薄，未按规定在危险危害部位设置明显标识；对火炬系统区域失控漏管，发现有人进入装置区作业，既没有向领导汇报，也没有进行认真审查核实，造成外来施工人员进厂作业无人监管，导致事故的发生。

化建公司所属球罐公司在进入阻火器水封罐内进行检修作业前，违反安全生产规章制度，未办理有限空间作业票，未作有毒有害气体采样分析，也没有采取有效的防护措施，盲目进入罐内，违章作业。

3、事故教训某石油管理局全力配合事故调查，认真处理善后工作，并按照集团公司有关规定，先行免去化工集团甲醇分公司厂长、建设集团化建公司经理的职务，接受事故调查。

这起事故暴露出的主要问题：一是基层单位安全生产责任不落实，基础工作薄弱，现场管理混乱；二是不按规定办理"进入有限空间作业"手续，分析检测、防护措施、现场监护等规章制度形同虚设；三是个别干部员工安全意识淡薄，自我保护意识和应急能力极差。

这是一起典型的违章指挥、违章操作导致的恶性事故。

4、工作要求为认真汲取事故的沉痛教训，防止类似事故的发生，特提出如下要求:一、立即将事故通报到基层单位，通报到所有员工。

要结合 "安全环保基础年"活动，组织广大干部职工开展讨论和自查，联系实际，举一反三，查摆本岗位存在的问题和隐患，增强全员安全、责任和法制意识，真正提高自我保护和应急反应能力。

二、切实加强作业许可票证管理。

要严格执行进入有限空间、动火、临时用电、高处作业、起重吊装、抢修等作业票证的审批和确认制度，要在安全条件具备、防护措施到位、作业票手续齐全的情况下进行施工作业，严禁超越程序、走捷径。

要从严从重查处干部违章指挥和员工有章不循、冒险蛮干等严重违章行为。

三、进一步落实生产经营单位安全生产主体责任。

生产单位要严格审查施工单位安全资质，加强安全生产合同的管理，严格执行安全生产有关规定，认真履行向施工方安全交底和提供安全条件的义务，督促施工单位办理作业许可票证，并对施工作业过程进行监督检查。

施工单位要严格执行各项安全生产规章制度，按照施工方案，落实各项安全生产措施，加强自身安全管理，接受生产单位监督检查。

四、加强风险管理和应急知识的培训。

要广泛开展岗位危害识别，提高员工的风险意识和危害识别能力，使每个员工掌握本岗位、本工种、本生产区域和施工作业中的危险因素、危害后果以及防范措施，真正做到没有风险识别不能干、没有操作规程不能干、出现异常情况不能干、情况不明不能干。

（三）2007年某石化分公司“10.7”窒息事故1、事故经过2007年10月7日，河南省长兴设备防护有限公司员工李战生、宋保伟、宋保勋和张庆峰（死亡）、安绍斌（死亡）到中油某石化公司油品车间东区16#罐区3#罐进行罐内喷沙除锈作业。

中午休息后，下午14时左右他们开始施工。

首先由宋保伟启动压缩机，宋保勋打开供呼吸软管的控制阀门。

张庆峰和安绍斌开始进罐进行喷沙作业，当宋保伟和宋保勋听到罐内作业人员敲打一下罐壁时（喷砂作业人员需佩戴连接供气管的头盔面罩，并在佩戴好后按内部约定敲打罐壁，一下为供气，二下为供沙），宋保伟和宋保勋就打开送气阀门，接着他们又听到敲打二下罐壁，就开始打开供沙阀门。

当供气进行7分钟左右，宋保伟发现他看守的沙罐里面的沙子不再向下流动（当时宋保勋看守的沙罐正常运转），就关闭送沙阀门（以前也出现过喷沙管头堵塞的现象，有喷砂作业人员自行用铁线通开，敲打二下罐壁发出要沙的信号，正常时间为10分钟左右可以通开），当等到20多分钟后，宋保伟就让宋保勋关闭另一沙罐的控制阀门，并到3#罐的人孔向里面查看情况，发现张庆峰和安绍斌倒在地上，宋保伟立即打电话找安全员张好学、120、货车司机李川平，当时张好学没有接电话，李川平没有联系上，120接到了电话。

这时张好学立即从厂区内的另一施工现场赶到了事故现场，2分钟后李川平开车来到现场（张好学打电话找来的），他们就将张庆峰和安绍斌抬到了车上，送往医院抢救，当他们将张庆峰和安绍斌送进抢救室抢救后，经医院确认，张庆峰和安绍斌已经死亡。

2、原因分析1）直接原因：河南省长兴设备防护有限公司在进行喷沙除锈作业过程中，因空气控制阀门有故障，导致供给3#罐内佩戴头盔面罩喷沙作业人员的空气中断，造成窒息，是事故发生的直接原因之一。

喷沙作业人员忽视安全，作业前未对头盔面罩的呼吸系统进行检查，是造成事故的直接原因之一。

2）间接原因：（1）河南长兴设备防护有限公司安全教育培训不够。

致使作业人员遵纪守法意识淡薄，缺乏自我保护能力，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）河南长兴设备防护有限公司规章制度不健全，缺少安全生产操作规程。

在施工期间，对施工现场的安全设施缺乏检查，是导致事故发生的间接原因之一。

（3）中油某石化公司对外维修项目施工现场监督不到位，是事故的发生间接原因之一。

3、责任认定1）河南省长兴设备防护有限公司的各项规章制度和操作规程不健全，安全生产教育培训不到位，并没有对喷沙作业的设备和安全防护措施进行检查，对事故的发生负有主要责任。

2）中油某石化公司对河南长兴设备防护有限公司在施工作业现场的督促检查存在漏洞，对事故的发生负有一定的监管责任。

3）张好学，安全员。

不认真履行安全管理职责，现场设备和防护措施检查不力。

对事故的发生负有主要责任。

在事故发生后逃匿现场，并有破坏事故现场的嫌疑。

4）李江生，项目负责人。

对项目施工安全负责，发行安全管理职责不到位，对事故的发生负有直接领导责任。

5）李印堂，副总经理（项目经理）。

对项目施工负总责，未认真履行职责，各项规章制度未能得到有效落实，对事故的发生负有主要领导责任。

6）刘靖西，副总经理（安全总监）。

未认真履行职责，对盘锦施工项目的安全管理督促监管不到位，对事故的发生负有领导责任。

4、处理意见1）对相关责任单位的处理（1）河南省长兴设备防护有限公司在中油某石化公司进行喷沙除锈作业过程中，造成2人死亡的一般生产安全事。