血胆红素 2~3mg 或肝功能试验值两倍 于正常
衰竭
进行性加重的ARDS PEEP > 10cmH2O FiO2 > 0.50
临床出现黄疸 胆红素 8~10mg
肾
少尿 478ml/d, 或肌酐 2~3mg
需要肾透析
腹胀，不能耐受食物 肠道
5d以上 PT、PTT 延长 50%以 血液 上，血小板< 5~8 X 104
* 阳性 41% vs 阴性 14%
P<0.001
肠移植病人的肠细菌易位
Starzl Transplantation Institute (Transplantation 2001)
50例病人 血、肝活检与粪培养为同一细菌——BT 粪肠球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌
克雷伯肺炎球菌 阴沟肠杆菌 50％病人有真菌感染
7~9
6
*PAR=压力调整后心率 =心率 X 右心房 (中心静脉) 压/平均血压
肠功能多且复杂，难以评分
(Marshall)
肠道功能的重新认识
➢ 1980s以前 机体应激时，肠道处于“休眠状
态” ➢ 1980s以后
机体应激时，肠是一中心器官
*肠道是一免疫器官，含有全身60％ 的淋巴细胞
1980s 烧伤病人出现肠源性感染 肠粘膜具有屏障功能
肝(血胆红质 mol/L) 20 21~60 61~120 121~240 240
心血管(PAR)*
10. 10.1~15. 15.1~20. 20.1~30. >30.
0
0
0
0
0
血液(血小板 103/mm3) >120 80~120 51~80 21~50 20
神智(Glasgow 评分) 15 13~14 10~12
应激性溃疡出血 急性胆囊炎
DIC
CNS 谵妄、轻度定向障碍
进行性加重的迷
出现毛细血管渗漏综 心血管
合征
低动力型循环对强心 治疗反应差
多器官功能障碍评分
(JC Marshall,1995)
器官
01
2
34
呼吸(PO2/FiO2) 肾(血肌酐 mol/L)
>300 226~300 151~225 76~150 75 100 101~200 201~350 351~500 >500
SIRS, SEPSIS
MODS
Microbiology of bacterial translocation in human
MacFie J Gut 1998
448 例 择期剖腹手术
* 取淋巴结、 肠浆膜、 周围血培养
*15.4% 阳性
E.coli 54%
*术后脓毒症 23%， 阳性病人 74%
肠功能障碍
（肠衰竭）
INTESTINAL DYSFUNCTION
( INTESTINAL FAILURE)
-------概念与基本处理原则
CONCEPT AND BASIC PRINCIPLES OF MANAGEMENT
功能性肠道的减少，不能满足食 物的充分的消化吸收
------Irving M (1956)
慢性炎性肠病 放射性肠损伤 顽固性肠麻痹 假性肠梗阻 急性胰腺炎 腹膜炎
……
粘膜屏障功能障碍
(mucosal barrier dysfunction)
创伤 烧伤 休克 感染
饥饿 ?
基本处理原则
调整内稳态、循环、氧供 治疗原发疾病 重建肠道的连续性 最佳的营养支持 维护肠粘膜屏障 生长抑素与生长激素 小肠移植
Starzl Transplantation Institute (Transplantation 2001)
小肠
BT/病人 数
BT次数
BT/病人
5 / 14 8
1.6
>30d
4
BT+AR/ BT
3/8
肝肠 14 / 28 29
2.1
8 12 / 29
多器官 3 / 8
4
1.5
1
1/4
合计 22 / 50 41
1.9
13 16 / 41
体外循环(cardiopulmonary bypass CPB)后 肠粘膜屏障障碍（南京军区总医院 董国华）
1996~2002 2349例CPB
术后腹部并发症 33例（1.4%）
死亡5例（15.2%） 总死亡率2.7% p<0.01
死亡原因 肝衰2例 缺血肠病2例 肠出血1例
肠功能下降至难以维持消化、 吸收营养的最低需要量
------ Flaming & Remington(1981)
由于肠吸收减少，需要补充营 养与水电解质以维持健康与/或 生长
— Nightingale(2001)
Deifch器官功能障碍/衰竭诊断标准
器官/系统 肺 肝
功能障碍
低氧血症需机械通气 至少 3~5d
维护肠粘膜屏障
有效的循环、氧供 组织特需的营养
(tissue specific nutrient) 促进细胞生长
生长因子(GH, Glu-2) 减少损害屏障的因素
营养支持
肠内营养 肠外营养 家庭营养支持
肠外营养不足之处
▪ 与静脉导管有关的并发症 (感染、血气胸、导管栓子……)
▪ 代谢并发症 (肝脏瘀胆、骨病……)
—建议（2003）
肠功能障碍分类
严重度 轻 、中 、重 病 程 急性 与 慢性
<6wks >6wks
建议的分类
解剖缺陷 功能不足 粘膜屏障功能障碍
解剖缺陷(Anatomic defect)
短肠综合征 肠外瘘 术后炎性肠梗阻 肠短路吻合 硬化性腹膜炎
……
功能不足(Functional insufficiency)
损害
细菌易位
Bacterial Translocation
应激
(烧伤、创伤、休克、感染)
循环障碍、氧供不足
肠粘膜损伤
屏障障碍 (barrier dysfunction)
肠粘膜屏障障碍
肠道内毒素、细菌易位 (enteric endotoxin & bacterial translocation)
淋巴、门静脉系统
与缺血时间的关系
CPB 115min Aorta 阻断 74min
全 组 69
46
p<0.01
p<0.01
动物实验证实 CPB 肠粘膜循环障碍
肠衰竭 肠功能 障碍
intestinal failure intestinal dysfunction
合理
肠功能障碍(肠衰竭)是肠实质与 /或功能的损害，导致消化吸收 营养与/或粘膜屏障功能发生障 碍
▪ 旷置肠道，肠粘膜萎缩
优点：不需要胃肠道功能
肠内营养的优点
▪ 促进营养因子经门静脉进入肝脏 ▪ 肠道功能的恢复 ▪ 增进门静脉系统的血流 ▪ 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位