NIPPV禁忌症
• 心跳或呼吸停止 • 其他重要器官功能衰竭 –严重脑病 –严重上消化道出血 –血流动力学不稳定或严重心律失常 • 面部手术、创伤或畸形 • 近期食道、鼻咽部或胃部手术 • 上呼吸道阻塞 • 气道防御保护性机制丧失或失去自洁能力 • 有高度误吸危险
NIPPV有效指标
• 早期应用 • 医护人员训练有素 • 应用 30min～2h后 PaCO2改善 • 呼吸频率降低 • 潮气量增加 • 病人感到舒适
表4 NIPPV在慢性呼吸衰竭中的 应用范围
限制性肺病 胸廓畸形 神经肌肉疾病 重症COPD稳定期
夜间低通气 中枢性低通气 阻塞性睡眠呼吸暂停
表5 限制性肺病和中枢性低通气患者 长期应用NIPPV的指征
1、症状
有疲劳、晨起头痛、嗜睡、 夜梦、遣尿、呼吸困难等
4、其他可能的指征
急性呼吸衰竭缓解但仍有 持续CO2潴留、因急性呼吸 衰竭反复或住院、合并OSA 但CPAP疗效不佳
试验进一步证实其有效性。
•目前尚无NPPV治疗支气管哮喘急性发作的随
机对照试验，为数不多的描述性研究对NIPPV
的疗效持肯定态度。
•由于药物治疗轻 - 中度哮喘急性发作大多疗效
较好，因此NIPPV对这类患者的疗效需要由设
计良好的随机对照试验进行评价。 •出现神态改变的重度哮喘患者则更适于行有创 通气。
•NIPPV治疗急性低氧性呼吸衰竭（如ARDS，
急性肺炎）是否有效尚存在争议。但大多数试
验得出的结论是肯定的。
•与常规方法相比，NIPPV可以减少急性低氧性
呼吸衰竭患者的有创通气次数。与有创通气相 比 NIPPV同样可改善患者氧合，并减少与机械 通气相关的并发症的发生。
•值得注意的是，一项在急诊室进行的随机对照
肺炎
减少镇静药物用量
气囊压迫、溃疡 出血等
局部直接损伤
无创通气的适用范围
ICU
围手术期(外科、麻 醉科) 急诊科 内科各专科
NIPPV
康复治疗 家庭、社区
应用NIPPV的适应症
正确选择病人
慢性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭
何时进行 无创通气？
稳定期COPD伴有CO2潴留
进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭 肺泡纤维化
平均年龄68.2岁 平均应用NPPV 7天，IPAP/EPAP (10～20/4～6 cmH2O) 平均应用52.4小时
• 结果
15例病人治疗成功(成功率83.3%)， 3例失败，行气管插管 18例病人全部存活
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
81.48 64.1
81.79 66.92 pre-NIV post-NIV
2、体征
肺心病的体征 和
5、 无NPPV禁忌证
3、气体的交换障碍
白天 PaCO2 > 45mmHg或 夜间 SaO2 < 90%并持续5分钟以上
表6 稳定期COPD患者长期应用NPPV的指征
1、症状 有疲劳、嗜睡、呼吸困难等 和 2、气体交换障碍 PaCO2≥ 55mmHg或 50mmHg < PaCO2 ≤ 54mmHg 和 3、其他治疗效果不佳 足量支气管扩张剂和/或激素 氧疗 4、 合并中重度OSA而CPAP效 果不佳
和呼吸肌疲劳是通气状况恶化的两个主要原因，
•当临床出现以支气管 - 肺部感染影明显吸收，痰
量减少、粘度下降，呼吸力学指标有所改善为主
要标志的“肺部感染控制窗”时，即行序贯撤机。
•以“肺部感染控制窗”为切换点进行序贯撤机，
是行之有效的，并已作为 COPD机械通气的常规
方法。最近在扩大观察例数，以多中心随机对照
归纳如下（表2）。
表2 NIPPV在急性呼衰应用中 的病理生理学指征
1、急性呼吸窘迫的症状和体征
a. 中-重度呼吸困难或呼吸困难 程度较平时严重 和 b. 呼吸频率> 24次/分， 使用辅助呼吸肌， 出现矛盾呼吸 3、无NIPPV的禁忌症
2、气体交换异常
a. PaCO2>45mmHg， pH<7.35 或 b. PaO2/FiO2 < 200
上气道阻塞
限制性肺病 胸廓畸形 神经-肌肉疾病 肥胖
撤除有创通气后
序贯撤机
•在各类急性呼吸衰竭中，NIPPV对COPD急性加 重期的治疗最为成功，取得的经验最多。
•多项随机对照试验证实，对经过选择的COPD早 期急性呼吸衰竭患者，NIPPV治疗组的后期接受 有创通气次数、住ICU及普通病房时间、住院死 亡率均低于仅行常规治疗的对照组。 •一般在行 NIPPV 治疗 1-2 小时后，患者的血气分 析、呼吸困难症状即可得到明显改善。
5、伴SaO2<88%且持续时间>10%
2 个月后对NIPPV疗效进行 再评价—— 若患者依从性良好（通气 时间> 4h/天 并取得满意疗效） 则继续NIPPV
三、NIPPV的禁忌证
• 传统上认为的对有创通气为数不多的禁忌证 （肺大泡和肺囊肿、气胸和纵隔气肿、气管食 管瘘、咯血）均为相对禁忌证，而与此形成鲜 明对比的是，NIPPV的禁忌证不仅较多，而且 更为绝对。 • 严重的脏器功能衰竭，不适应口 - 鼻面罩，气 道分泌物过多及排痰不利是限制NIPPV应用的 主要问题（表7）。
呼吸肌肉疲劳恢复
改善肺顺应性
NIV的生理效应
恢复中枢化学感受器敏感度
提高病人 自主呼吸能力
NIPPV的临床效果
增大肺泡通气量 纠正血气异常
改善自主呼吸
改善睡眠质量
降低呼吸功耗
主要方面
提高生活质量
NIPPV的益处
提高病人舒适度 避免院内感染的危险性 鼻窦炎
维持气道防御、 讲话及吞咽功能
临床益处
避免气管插管及 气管切开的并发症
• 研究发现，NIPPV治疗成功的急性呼吸衰竭 患者具有某些生理和病理生理上的共同特点 （表3）。
• 这些特点有助于我们预测 NPPV的疗效，并
更好地掌握无创-有创通气的切换点。
表3 以NPPV治疗成功的急性呼衰患者的临床特点
年龄较小
病情较轻 * 能配合治疗，神志较清 自主呼吸能与呼吸机配合 面罩漏气少，牙齿完整 不十分严重的CO2潴留（45mmHg<PaCO2<92mmHg） 不十分严重的酸中毒（7.10<pH<7.35） 通气后最初 2 小时内气体交换、呼吸频率改善
声音嘶哑、咽喉疼痛、咯血等
Why the interest in NIPPV?(2)
有创机械通气时 病人因不能经口进食和讲话交流 而感到孤独、无助和焦虑
Why the interest in NPPV?(3)
无创通气能做到：
保留气道自我清洁能力 允许病人经口进食、讲话、咳痰 降低感染并发症 降低费用
• NIPPV 一方面通过正压通气帮助患者克服气
道阻力，另一方面通过提供外加的PEEP来对
抗 PEEPi 而减少吸气作功，使呼吸肌疲劳得
到缓解。 • COPD 早期急性加重患者，如果肺部感染不 严重，给予 NIPPV 可通过缓解呼吸肌疲劳而 有效地改善通气，为进一步控制病情创造条 件。
•COPD急性加重期患者行有创通气时，当呼吸 衰竭得到一定程度的缓解但尚未达到传统的撤 机标准时予以撤机，代之以 NPPV ，可减少患 者行有创通气的时间，即称序贯撤机。
一、NIPPV在急性呼吸衰竭中的应用
• NIPPV在各类呼吸衰竭中均有应用（表1）.
• 在慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重期及急
性低氧性呼吸衰竭中的应用则更为普遍。
表1 NIPPV在急性呼吸衰竭中的应用范围
阻塞性肺病 COPD急性加重 哮喘急性发作 囊性纤维化 肺实质病变 ARDS 肺炎 心源性肺水肿
无创机械通气的类型
• 体外负压通气
• 高频通气
• 体外膈肌起搏通气 • 胸壁震荡通气 • 无 创 正 压 通 气 （ non-invasive positive ventilation，NIPPV）
Why the interest in NIPPV?(1)
有创机械通气可能引起许多并发症：
胃内容物误吸 损伤牙齿、咽部或食道等气管周围组织 出血 丧失上呼吸道保护功能 损害气道自我清洁功能
* APACHE=acute physiology, age, chronic health evaluation （急性生理，年龄，既往健康状况评估）
二、NIPPV在慢性呼吸衰竭中的应用
NIPPV可通过改善通气，延长慢性呼吸衰竭患者 的生命，改善其生活质量。因此NPPV广泛应用于 各类慢性呼吸衰竭（表4）。
种情况下，不应拘泥于从无创至有创通气的治
疗顺序，而应根据具体病情和本单位的经验选 择治疗方式。
•急 性 心 源 性 肺 水 肿 患 者 对 持 续 气 道 正 压
（CPAP）通气有良好反应，氧合得到改善。
•目前尚缺乏 NIPPV治疗限制性肺病引起的急性 呼吸衰竭的经验。
•NIPPV在急性呼吸衰竭中应用的病理生理指征
混合性睡眠呼吸暂停/低通气
肺移植患者
胸廓畸形
呼吸肌肉衰竭/疲劳
•Pobert E. Hillberg and Douglas C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746: “Non Invasive Ventilation”
试验发现， NIPPV 组低氧性呼吸衰竭患者有创 通气次数并没有减少，死亡率反而有上升的趋 势。其原因可能是延误了插管时机导致死亡率 上升。 •因此NIPPV治疗急性低氧性呼吸衰竭的效果在 不同情况下可能会有差别。
•重症支气管哮喘急性发作和急性低氧性呼吸衰
竭的临床特点是发生、发展快，但若给予及时