低分子肝素皮下注射与皮下出血相关 影响因素的
研究进展
皮下注射低分子肝素的护理
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低分子肝素(low molecular weight eparin ,LMWH)
• 低分子肝素,是一种能有效抑制血栓形成的新型药 物。皮下给药即可完全发挥抑制血栓、抗凝作用， 与普通肝素相比，其生物利用度高，半衰期长， 出血及血小板减少等并发症发生率低。但在临床 应用中，皮下出血仍是其常见的不良反应。
• 平卧屈膝位、坐位 • 消毒局部皮肤 • 嘱患者提起腹壁皮肤形成皱
褶 • 垂直角度拔出针帽
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注射方法
• 将针头朝下, 空气弹至药液上方 不用排气？ • 用左手拇指、示指以5 cm～6 cm提起腹壁皮肤形成皱褶,右手
以握笔式持针,固定针头垂直进针(根据患者的胖瘦程度决定注 射深度) • 将推注杆推至注射器底部
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排气方法
• 在皮下注射前常规需排净注射器内空气，以免空气进入皮 下。由于低分子肝素钙注射液剂量极小（<1ml），按常规 方法排气，总会有0.08ml左右的药物残留在注射器中导致 药物剂量不足，药液残留问题突出，如果药物不能充分利 用，则达不到满意的临床抗凝效果；同时由于排气不当药 液往往从针尖内溢出，附于针头表面，在注射中误伤表皮 毛细血管，导致局部皮肤淤斑形成。因此注射前针头向下 （空气的密度比液体小，与药液处于同一注射器中会浮于 液体之上），把空气弹至药液上方，注射时不再需要排气。 注射结束后空气正好填充于针乳头及针头内，用气体代替 药液，注射器中无药液残留，使药液得到充分利用，同时 保证注射后针尖无药液沾染，避免了针头损伤表皮毛细血 管而引起的局部淤斑形成。
缺点
暴露不方便，注射 范围小，长期注射 在同一部位，易形 成局部硬结，从而 影响药物的吸收
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注射部位的选择
徐冬梅等[7]（湖北省优秀护士妇科护士长）认为应该首选 腹部作为皮下注射的部位
• 腹部皮下脂肪层较厚 • 组织疏松 • 毛细血管相对较少
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注射部位的选择
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部位选择
• 为腹部脐上5cm至脐下 • 5cm为上下边界，左右为 • 锁骨中线内外5cm范围 • （避开脐周1-2cm）， • 左右交替注射， • 2次注射点间距2cm。 • 注射时避开皮肤破损处，手术瘢
痕及有斑或痣的部位。
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注射方法
• 注射前按摩局部皮肤2min, 至 皮肤发红
注射前后均应详细检查患者的局部出血情况及全身各系统 有无出血倾向及其他不良反应，如腹部注射部位出现硬结、 淤斑、疼痛等，应警惕有出血可能。在使用过程中定期检 测血小板计数、出凝血时间（BT）、部分凝血活酶时间 （APTT）、纤维蛋白原（Fg）及肝、肾功能等，使凝血酶 原时间维持在正常人2倍左右，不仅能产抗凝作用，且不引 起明显出血。
作为腹部注射部位已得到认可， 被广泛应用于临床。
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目前临床常用的低分子肝素
• 1、依诺肝素（克赛）： • 4000AxaIU/ 0.4ml/支 • 6000AxaIU/ 0.6ml/支 • 2、达肝素钠（法安明）： • 5000IU/支 • 3、那曲肝素钙（速碧林）： • 4000AxaIU/ 0.4ml/支 • 6000AxaIU/ 0.6ml/支
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注射方法
• 注射毕停留10s ? • 用棉签轻按穿刺处，垂直拔出注射器，保持手推注射器 • 嘱病人保持捏起皮肤，用三个手指的指腹轻压穿刺口
3~10min?，力度以皮肤下陷1cm为度
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• 注射完毕后停留10s再拔针可使药液基本扩散，皮下组织 充分吸收针头前面的余液，也避免拔针时药液反流而刺激 皮下毛细血管引起出血。拔针时回抽注射器活塞，会将针 头内的余液抽回注射器，避免由于重力作用而将这些余液 漏入真皮及皮下，从而减少了发生皮下出血的机会。
史作霞等[8]（首都医科大学附属复兴医院）提出让病 人仰卧屈膝，以充分放松腹部，以肚脐为起点向 左、右划一直线，与腹壁外缘做一连线，将此直 线等分为3份（选择外1/3点）为注射区域
• 此处的脂肪层比较松弛
• 出血的发生率低
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注射部位的选择
笔者认为此方法对于长期注射的患者不能避免局 部重复注射。 • 选择腹部脐上下5cm，左右10cm， • 避开脐眼1cm的血管丛
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低分子肝素(low molecular weight eparin ,LMWH)
• 循证国内外文献，导致皮下出血的相关因素有：
注射部位
进针方式
排气方式
推注药液的速度
按压的时间
按压的方法
注射部位
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3Hale Waihona Puke 注射部位的选择传统
上臂三角 肌外缘
前臂外侧
后背
大腿外侧
• 注射面积大 • 皮下脂肪多 • 毛细血管相对少 • 皮下温度恒定 • 药物吸收快 • 不受运动的影响
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用药前全面评估
• 详细询问患者的过敏史和疾病史，如合并胃、十 二指肠溃疡，血小板减少症和血小板缺陷，严重 凝血系统疾病，视网膜血管病等病变均应慎用。 注意个体差异，肾功能不良的患者药物半衰期长， 易导致出血。同时注意药物配伍，与水杨酸类药 合用，口服抗凝药，血浆增溶剂等药物使用时， 通过药物的交互作用，使抗凝作用增强增加出血 危险性，应严密观察。
• 有文献报道低分子肝素皮下注射后局部压迫时间>5min可 明显减少皮下出血发生率及缩小出血面积，与压迫10min 无显著差异，但明显优于压迫3min。注意按压时不可揉擦， 忌热敷，以防止血管扩张引起大面积皮下淤血。。
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用药后观察
• 对用药超过7d的患者应加强观察。护士在用药期间及每次
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用药途径及部位
• 途径： • 皮下注射
• 部位： • 上臂三角肌下缘 • 腹部
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上臂三角肌下缘
• 注射范围小 • 皮下脂肪层相对薄 • 皮下组织菲薄 • 易刺入肌肉层 • 肌层毛细血管丰富 • 刺破后易形成深部血肿
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腹部