重要性
? 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前 为止，其病历的书写尚未形成独立的、统 一的格式，故一般采用临床医学病历的模 式书写；
? 但由于康复医学有其自身特点和要求，因 此其病历的书写，就要充分反映出康复医 学的特点。
重要性
? 档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动 以及病情的变化情况；
? 管理：便于考核、评价； ? 病历书写应当遵循 客观、真实、准确、及时、
? 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；
? 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系 统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神 经系统和肌肉骨骼系统。
3/1/2018
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3/1/2018
体格检查——一般检查
? T、P、R、BP； ? 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； ? 皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发； ? 颈、气管、甲状腺、颈静脉； ? 心、肺、腹部； ? 脊柱及四肢； ? 肛门、外生殖器。
3/1/2018
3/1/2018
? 系指促使患者就诊的最主要原因，包括 主要功 能障碍 的致因和表现，以及持续时间，能与主 要诊断相关联。
? 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列 出，以及各项功能障碍的持续时间
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现病史：
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? 系指患者 本次功能障碍 的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写），要求围 绕主诉。内容包括
? 患者就诊目的
? 发病以来一般情况：患者发病后精神状况、睡眠、饮食、体重等一般情况 的变化
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? 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽于本 次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可 在现病史后另起一段予以记录
若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙 述或综合记录。
既往史：
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?记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病 史，以及与本病有关联的阴性病史。包括：
? 既往一般健康状况、疾病史、传染病史； ? 预防接种史； ? 手术史、外伤史、输血史； ? 药物过敏史等。
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入院记录——其他病史
? 个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活 的重大变化等。
入院记录——专科情况
? 专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以 及与本病间接相关的阳性体征。包含： ? 脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）； ? 运动及感觉功能； ? 内脏功能，膀胱与直肠功能； ? 神经反射； ? 活动与参与功能。
? 专科检查与一般体格检查内容无需重复。
康复医学科病历书写
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病历
? 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
? 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记录的行为。
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? 功能障碍的内容、性质及程度；
? 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患 者正常状态下的能力）；
? 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
? 与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。
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? 既往史：
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? 重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性动脉 炎需描述有无自体免疫性疾病史 ）；
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? 记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果； ? 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。
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入院记录——入院诊断
病因病理诊断 主要功能障碍 次要功能障碍 主要并发症 主要合并症
1 脑梗死（左基底节区 恢复期） 右侧肢体偏瘫 混合性失语
2 高血压病（3级 极高危）
完整、规范 的原则。
康复科与临床专科病历要求比较
着眼点 现病史
专科检查 病程录
医嘱 涵盖范围
临床专科病历 疾病
疾病的发生、发展，药 物（手术）及其疗效
按专科病历要求 疾病的变化，检查报告
专科用药，手术医嘱， 相关检查
专科疾病
康复科病历
功能障碍
功能障碍的发生、发展，临 床措施及其疗效，康复治疗 及其疗效
? 引起主要功能障碍的疾病的发病情况 :发病时间、地点、起病缓急、前驱 症状、可能原因和诱因
? 主要功能障碍的特点及其发展变化情况
? 与疾病相关的主要并发症
? 发病后临床诊疗经过及结果；
? 康复治疗经过
? 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响：进食、穿衣、修饰、 洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼等情况；
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脑卒中--病历书写规范与要求 体格检查——专科检查
运动功能： ? 步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，10米起立-步行时间；
主管医师签名： 上级医师签名：
科主任签名：
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康复科各亚专业病历书写规范
3/1/2018
3/1/此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包 括：
? 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；
? 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况， 进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑 卒中史及其后遗功能障碍；
专科要求+功能评定
功能的变化，评定指标的变 化，检查报告
药物，相关检查 功能评定项目，治疗项目
内、外、妇、儿
主要内容
01/ 入院记录
02/ 亚专业病历
03/ 首次病程记录
04/ 病程记录
01 入院记录
3/1/2018
?由床位医师书写，其内容和要求原则上与住 院病历相同；
?应简明扼要，重点突出。
? 婚育史，女性患者的月经史。
? 家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族 史。
入院记录——体格检查
?T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg ? 按系统循序进行书写，包括：
? 营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度； ? 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结； ? 头部及其器官，颈部； ? 胸部（胸廓、肺、心、血管）； ? 腹部（肝、脾、肿块等）； ? 肛门及外生殖器； ? 脊柱、四肢； ? 神经系统。