二、妇科病史内容
1．一般项目 包括患者姓名、年龄、婚姻状况、 籍贯、职业、民族、文化程度、宗教信仰、家庭 住址等；并记录入院日期，观察患者入院的方式。 2．主诉 促使患者就诊的主要症状及持续时间、 性质和严重程度。
Ø妇科病人的主诉常有阴道流血、白带异常、下腹 痛、腹部包块、外阴瘙痒等。
3．现病史
ü基本要求 ü检查器械 ü检查方法 ü记录
1.基本要求
1)检查者关心体贴病人，做到态度严肃，语言亲切， 动作轻柔。检查前向病人做好解释工作。
2)除尿失禁病人外，检查前嘱咐病人排空膀胱，必要 时先导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。
3)置于臀部下面的垫单、检查器械和无菌手套应一人 一换，一次性使用，以免交叉感染。
的性质，腹痛与月经的关系等。此外还应了解
患者的睡眠、饮食、活动能力及心理反应等情
况。
4.月经史
询问初潮年龄、月经周期及经期持续时间、 经量、有无痛经等伴随症状，询问末次月经日 期(LMP)或绝经年龄。 例如，初潮12岁，月经周期28～30日，经期持 续3～5日，末次月经2011年3月10日，可记录为：
妇科护理病史采集及检查配合
第一节 妇科护理病史采集
一、病史采集方法 妇科护理病史是护理评估的重要依据，其全面性、 准确性对正确制定护理计划有决定作用。
2.方法:通过观察、会谈、对患者进行身体检查、 心理测试、阅读检查报告等方法获取妇女生理、心 理、社会、精神、文化等方面的信息，并加以整理、 综合、判断收集到有关患者的全面资料。
直肠-腹部诊
一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查。 适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检查者。
3、记录
外阴 发育情况、阴毛分布形态、婚产类型
阴道
是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及有无 臭味
子宫颈 大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、息肉、腺 囊肿，有无接触性出血、举痛及摇摆痛等
子宫 位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等
附件
有无块物、增厚、压痛。如扪及块物，记录其位置、 大小、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛， 与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录
4．注意事项
（1）月经期或有阴道流血者一般不做阴道检查 （，3必）男须性检医查务者人应员严检格查消时毒，外必阴须阴有道其，他使医用务无人 员菌在手场套，，以以避防免感患染者。紧张心里和发生不必要的 （误2会）。对未婚女子禁行阴道检查，禁用窥阴器。 （如4确）检须查检时查采应集向的患标者本及如家阴属道说分明泌情物况、并宫征颈得刮 片本等人应和及家时属送签检字以同免意影后响方结可果用。示指放入阴道
ห้องสมุดไป่ตู้
1.基本要求
4)除尿瘘病人有时需取膝胸位外，一般妇科检查取 膀胱截石位。不宜搬动的危重病人不能上检查台 ，可在病床上检查。
5)应避免于月经期做盆腔检查。如阴道异常出血必 须检查时应先消毒外阴，并使用无菌手套及器械 ，以免感染。
1.基本要求
6)无性生活病人禁做阴道窥器检查、双合诊和三合诊 检查，一般仅限于直肠-腹部诊。如确有检查必要时 ，应先征得病人及其家属同意。
➢ 触：肝、脾、肾有无增大及压痛，其他部位有无压 痛、反跳痛、肌紧张，腹部能否扪到包块及包块的 部位、大小（以cm为单位表示）、形态、质地、活 动度、表面光滑度、有无压痛等。
➢ 叩：注意有无移动性浊音，听诊肠鸣音有无亢进或 减弱。
➢ 听：胎心音、胎动等。
（三）盆腔检查
为妇科特殊检查，又称妇科检查，包括外阴、阴道、 宫颈、宫体及双侧附件。
7)怀疑有盆腔内病变而腹壁肥厚、高度紧张不合作或 无性生活史病人，如妇科检查不满意时，可行B型超 声检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查。
8)男性医护人员对病人进行妇科检查时，应有女性医 护人员在场，以减轻病人紧张心理，避免误会。
2、准备用物
无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、 子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、 消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水等
③ 分娩方式、新生儿出生情况；有无难产史、产后大 量出血或产褥感染史、末次分娩或流产的时间和情 况，
④ 询问并记录采用何种避孕措施及效果。
6．既往史 询问既往健康情况及患病史。重点应了 解与妇科和现病史有关的疾病史，外伤史、输血史 、预防接种史等。同时应询问过敏史，并说明对何 种食物、药物过敏。
7．个人史及家族史 询问个人生活和居住状况，有 无烟酒嗜好；家庭成员健康状况及有无传染病和遗 传性疾病。
（扪5诊）。对年龄大、体质虚弱者应协助其上下床避
3～5
12
2011.3.10。
28～30
5．婚育史
① 结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、 同居情况、双方性功能、性病史；
② 生育情况包括：足月产、早产、流产及现存子女数 （可用数字简写表达，依次为：足-早-流-存或孕x 产x），如足月产1次，无早产，流产1次，现存子 女1人，可简写为“1-0-1-1”或以孕2产1（G2P1） 表示。
通常按时间顺序进行询问并了解患者 的伴随症状及出现时间、特点和演变过程 ，特别是与主要症状的关系。如：注意阴 道注流意血白的带时（间l、eu量cor、rh血ea液）颜的色量，、有颜无色血、块性 状、或气组味织，物与，月与经月的经关周系期，的有关无系外，阴有搔无痒发等。热 、腹痛等伴发症状。
了解腹痛发生的时间、部位、程度，疼痛
第二节 妇科体格检查及护理配合
一、身体评估及检查配合:
包括全身检查、腹部检查和盆腔检查
（一）全身检查
测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高和体重， 注意神志、发育、营养、体态、第二性征、毛发， 检查皮肤、淋巴结、甲状腺、乳房、心、肺、脊柱 及四肢。
（二）腹部检查
➢ 视：腹部有无隆起，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊 娠纹、腹壁疝等。
外阴部检查
2.检查方法
2.检查方法
• 阴道窥器检查
2.检查方法
• 双合诊
检查者一手食指 和中指伸入阴道内， 另一手放在腹部配合 检查,为双合诊检查。 目的：扪清阴道、宫 颈、宫体、输卵管、 卵巢、宫旁结缔组织、 子宫韧带以及盆腔内 壁情况。
三合诊
将双合诊时的中指退出，进入直肠，即一手 食指在阴道内，中指在直肠 内，另一手在腹部配合，此 为三合诊检查。可弥补双合 诊的不足，主要查清盆腔后 部的情况。