原发病 脾 WBC 中毒颗粒 嗜酸嗜碱细胞 NAP Ph 治疗
感染、恶性肿瘤等 不大或轻度肿大 很少＞50109/L 常有 正常 强阳性 （-） 随原发病治愈而消失
无 明显（巨脾） 可＞100109/L 常无 增多 活性↓ （+） 需特殊治疗而缓解
羟基脲、马利兰
化 疗
α-干扰素 伊马替尼 （格列卫） 异基因造血干细胞移植 慢粒白血病急变的治疗 同急性 白血病
诊断要点
凡有不明原因的持续性白细胞数增高，根据典 型的血象和骨髓象改变、脾大、Ph染色体阳性
即可作出诊断。
典型的
临床表现
Ph+ 和 /或 bcr/abl+
确定 CML 诊断
分期标准-慢性期




1）临床表现：无症状，或有低热、乏力、盗汗、体重 减轻等症状； 2）血象：白细胞数增高，以中性中、晚幼和杆状粒细 胞为主，原始细胞（I型+II型）<5%-10%，嗜酸粒细胞 和嗜碱粒细胞增多，可有少量有核红细胞； 3）骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主， 中、晚幼和杆状粒细胞增多，原始细胞（I型+II型） <10%。 4）有Ph染色体阳性，即t（9；22）（q34；q11）异常 核型。 5）CFU-GM培养，集落或集簇较正常明显增加。
CML-Ph染色体
NAP积分检测
NAP：即中性粒细胞碱性磷酸酶，活性减低或 呈阴性反应。治疗有效时NAP活性可以恢复，疾病 复发时又下降，合并细菌性感染时可略增高。
血液生化
白血病粒细胞 正常粒细胞 产生过多钴胺 传递蛋白I、III VB12浓度和 结合力
化疗后大量 白细胞破坏
血清及尿中 尿酸浓度
分期标准-加速期

外周血或骨髓原粒细胞≥10％。 外周血嗜碱性粒细胞＞20%。 不明原因的血小板进行性减少或增加。 除Ph染色体以外又出现其他染色体异常。 粒—单系祖细胞(CFU—GM)集簇增加而集落减少。 骨髓活检显示胶原纤维显著增生。
分期标准-急变期

①骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋巴细胞或原单+幼 单核细胞＞20%。
MPN共同特征
病变发生在多能造血干细胞； 各病以骨髓某系细胞恶性增殖为主，同时均有不 同程度累及其他造血细胞的表现； 各病之间可共同存在或相互转化，最终进展为骨 髓衰竭或转为急性白血病 细胞增生还可发生于肝脾淋巴结等髓外组织。

共同的临床特点


血象一系或多系数量增多和/或质的异常
脾肿大
A3：脾大； A4：骨髓细胞无Ph/bcr/abl,但可有其他克隆性遗传学异常； A5：体外培养有内源性红系集落形成； B1：血小板增多>40×109/L; B2：白细胞>12×109/L； B3：骨髓活检示全髓系增生，以红系和巨核系增生明显； B4：血清EPO减低；

具备A1+A2+任何A项或 A1＋A2＋B项中任何2项

WHO造血及淋巴组织肿瘤分类

WHO根据形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物 学及临床特征对造血及淋巴组织肿瘤分类


WHO分类更全面，在科学性上有很大进步
2001年正式出版，覆盖了所有的造血系统和淋巴 组织肿瘤性疾病 最新修订的第4版2008年发行 随着我国实验室检验技术的开展和提高，WHO分类 标准也在国内为临床医生所接受

大多数病人可有胸骨中下段压痛。

白细胞淤滞症：血象白细胞大于100109L，呼吸困难、头
晕、发热等。

半数病人肝脏中度肿大，浅表淋巴结多无肿大。 慢性期可持续1～4年。
加速期：

起病后1～4年间70％慢粒病人进入加速期，主要表现为原
因不明的高热、虚弱、体重下降，脾脏迅速肿大，骨、关
节痛以及逐渐出现贫血、出血。白血病细胞对原来有效的 药物发生耐药。
骨髓
NAP
增生活跃或极度活跃，粒系统异常增生，各期 幼粒增多，嗜酸、嗜碱细胞增多。 原粒：慢性期：≤ 10％；加速期：10％-20％； 急变期：>20％。 NAP活性减低或呈阴性。
染色体检查
90％以上慢粒白血病病人血细胞中出现Ph染色体， t(9；22)(q34；q11)，即9号染色体长臂上C-abl原癌基因 易位至22号染色体长臂的断裂点集中区(bcr)形成bcr／ abl融合基因。
其 他
白细胞淤滞症治疗：白 细胞单采术、脾切除术
真性红细胞增多症
Polycythemia vera， PV
概述
PV是一种克隆性红细胞异常增殖为主的 慢性骨髓增生性疾病。 起病隐袭，进展缓慢，晚期可发生各种 转化。 年发病率为0.4-1.6/10万人，50-60岁多发 。

临床表现


神经症状：占71.4％。头痛最常见。与血粘度 升高、血小板增多及腔隙性脑梗塞有关。 多血质表现：占60%。皮肤红紫，结膜充血。 呈现“酒醉”面容。
出血：占40%。皮肤粘膜出血。与血管内膜损 伤、组织缺氧、血小板及凝血因子异常有关。

临床表现
肝脾肿大：PV的重要体征之一。 血栓形成和栓塞：占25%，其中脑血栓形成 最多见。 高尿酸血症、痛风及尿路或胆道尿酸性结 石：少数

临床分期
红细胞和Hb增多期：数年； 骨髓纤维化期：诊断后5-15年发生； 贫血期：2－3年内死亡。


出血倾向
血栓形成 髓外化生
慢性粒细胞白血病
chronic myeloid leukemia， CML
慢性期
临 床 表 现
加速期
急变期
慢性期：

起病缓，早期常无自觉症状，逐渐出现乏力、低热、多汗或盗 汗、体重减轻等代谢亢进的表现。

脾肿大为最突出的体征，可达脐平面，甚至可伸入盆腔，质地 坚实、平滑，无压痛。但如发生脾梗死，则压痛明显。

鉴别诊断
一、 Ph′染色体阳性的其他白血病
Ph′染色体阳性急淋 临床表现 Ph′染色体 中度脾肿大 缓解时消失 复发时再现 50％在M-BCR上游 蛋白产物为P190 无慢性期的CML急淋变 脾肿大更明显 难以削减
BCR基因断裂点
M-BCR 蛋白产物为P210
鉴别诊断
二、类白血病反应
类白 慢粒
红细胞容积
动脉血氧饱和度 血清维生素B1ຫໍສະໝຸດ 中性粒细胞ALP 骨髓↑
正常 ↑ ↑ 三系↑
↑
↓∕正常 正常 正常 仅红系↑
正常
正常 正常 正常 正常
EPO水平 自发CFU-E生长
↓/正常 有
↑ 无
正常 无
治疗目的
抑制骨髓造血功能，使血容量及红细胞容量尽快接 近正常，减少并发症，延长生存期。
治疗方法
骨髓增殖性肿瘤
Myeloproliferative Neoplasms，MPN
MPN概念
2008年以前又称骨髓增殖性疾病（MPD） 是一组克隆性造血干细胞疾病。 一系或多系骨髓细胞不断地异常增殖。 发病可能为骨髓多能干细胞在向不同方向细胞 分化过程中，受不明原因刺激而产生的失控性 、持续性增殖病变。
静脉放血
• 每隔2-3天放血200-400ml，直至hct正常。 • 对老年及有心血管疾患者，放血要谨慎，一 次不宜超过200-300ml，间隔期可稍延长。
红细胞单采术
• 采用血细胞分离机进行。 • 适用于伴有WBC或Plt减少或妊娠患者。
治疗方法
化学治疗
• 羟基脲 1.5-2g/d，血象正常后0.5-1.0g/d维持。 • 烷化剂 有效率80-85%，常用的有：白消安、 环磷酰胺、马法仑
• 高三尖杉酯碱 2-4mg/d VD 连用7-14d
干扰素α
300-500万u/次，每周3次，疗程至少6-12个月
原发性血小板增多症
primary thrombocythemia，PT
概述
•PT是一种少见的病因不明的以巨核细胞系过度 增生为主的骨髓增生性疾病。
•亦称为特发性、出血性或真性血小板增多症。


②外周血中原粒+早幼粒细胞>30%。
③骨髓中原粒+早幼粒细胞>50％。

④出现髓外原始细胞浸润。
诊断要点
90%-95%CML具有典型Ph染色体，但FISH、RTPCR证明骨髓细胞存在BCR/ABL融合基因阳性才 是诊断CML的金标志，也依此与其他慢性骨髓增 生性疾病鉴别。 Ph阴性患者（占5%左右）中又有5%左右 BCR/ABL融合基因阳性，仍属于典型CML。 而Ph阴性同时BCR/ABL融合基因阴性者为不典型 CML，属于MDS/MPD范畴。

实验室检查
1.血象：血液呈紫色，且粘稠。 ①Hb：170-240g/L；
RBC:(6-10)×1012/L；
Hct≥54%（男），≥50%（女）
②WBC：↑（10－30）×1012/L，粒系核左移，NAP积分
升高； ③Plt：↑，但功能异常。
实验室检查
2、骨髓象： 三系造血细胞均显著增生，以红系增生为主； 铁染色显示骨髓细胞内外铁均减少。 3.红细胞容量：明显升高。确诊PV的重要指标。 PV患者男性≥36ml/kg, 女性≥32ml/kg 4.血液生化：血清VitB12升高，血尿酸、乳酸脱 氢酶升高；叶酸、铁蛋白常减少； 5.血气分析：血氧饱和度正常； 6.体外培养：自发性红系集落(CFU-E)形成。
急变期：

加速期从几个月到1～2年即进入急变期，急变期表现与急
性白血病类似，多数为急粒变，约20％～30％为急淋变。
实验室检查 周围血象 骨髓象
慢性期
染色体检查 血液生化
加速期
急变期
血象