神经外科病历一、神经外科病历书写要求参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。

（一）病史及体格检查1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。

2．有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。

病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。

3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。

过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。

4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。

5．患者有无感觉异常。

对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。

6．患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。

（二）检验及其他检查1．检验除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。

对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。

颅内及椎管内占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。

2．对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。

3．影像学检查（1）对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。

椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X线片。

（2）根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。

4．其他检查对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。

对疑有脑供血不足病人，可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多普勒检查等。

对手术切除标本，应描述眼观所见，并送病理学检查。

囊肿、脓肿液体，应注意镜检原虫（阿米巴、弓形虫等）、包虫（棘球蚴）、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等，细胞学检查、蛋白定量。

为排除颅咽管瘤，需行胆固醇定量。

二、神经外科病历举例入院记录郑金娥，女，30岁，广西宾阳人，汉族，广西宾阳纸板厂工人。

因右眼视力进行性减退，眼球突出、失明7年，闭经2年，于1991年5月8日入院，病史由本人口述，当天记录。

患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。

2周后发现右眼视力突然减退，视物模糊不清，有双影。

12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。

曾在当医院按“右眼视神经萎缩”治疗，未见效果。

现因右眼失明，伴有泌乳现象、闭经已2年，病情逐渐加重，特来沪求医。

平素体分健。

3岁时患过“庥疹”，否认其他外伤，手术及药物过敏史。

出生于原籍，在当地工作，未到过外地。

无烟酒嗜好。

月经3/31～32，血量中等，无痛经史。

26岁结婚，1984年人工流产，1987年足月生产一女孩，健康，末次月经1989年6月。

丈夫健在。

父亲有高血压多年，母、兄、妹均健在，否认其他病史。

体格检查体温37℃，脉搏80/min，呼吸80/min，血压12.0/8.0kpa(90/60mmHg)。

发育正常，营养中等。

自动体位，神志清，对答切题，体检合作。

皮肤色泽正常，无压痛。

颈软，颈静脉无怒张。

气管居中，甲状腺不肿大，无血管性杂音。

胸廓对称，呼吸运动平稳。

胸壁无压痛，乳房对称，挤压时有乳法溢出。

两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及摩擦音。

心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧1cm处，心界不扩大，心律齐，P2＞A2。

各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部微隆，对称，腹式呼吸存，未见肠型畸动波。

腹软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。

肠鸣音正常。

外阴、肛门正常。

脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿，无运动障碍。

神经系统检查意识清楚、语言确切，记忆力减退，定向力、计算力均无障碍。

无幻觉、妄想、犹疑、欣快、激动。

表情忧郁。

无强迫观念及情感、思想、行为分裂等表现。

嗅觉正常。

视力：右眼失明，左眼0.8。

视野左侧正常。

眼底：右侧视盘苍白，边缘模糊；左侧边界不清，生理性凹陷消失，隆起，屈光度3D，动、静脉比例1：4。

右眼上睑下垂，眼球外突、固定、处于外展位，露白0.2cm，向内运动受限。

左眼正常、右瞳0.45cm ，圆形，对光反射直接、间接均消失。

面部感觉存在，对称。

张口无偏斜。

右侧角膜反向迟钝，左侧正常。

面肌对称，露齿、鼓颊、听力正常。

转颈、耸肩有力。

无声音嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。

伸舌居中，舌肌无萎缩。

全身感觉存在。

四肢活动不受限，肌力V 级，无不自主运动。

全身浅、深反射均正常。

巴林斯奇征及克尼格征未引出。

植物神经功能正常。

检验及其他检查 血红蛋白110g/L ，红细胞3.7×1012/L ，白细胞计数6×109/L ，中性65%，淋巴30%，嗜酸2%，单核3%，嗜酸粒细胞计数88×109/L 。

出血时间2min,血凝时间1 1 min 。

尿常规正常，大便黄软，镜检有蛔虫卵少许。

2头颅X 线平片：视神经孔位见右侧轮廓模糊，邻近有组织块影与其重叠，右眶上裂蝶骨嵴 轮廓不够清楚。

右颈侧动脉造影：提示大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉起始部受压向，呈弧形移位。

脑电图检查：各区弥散性低中幅θ波，伴有少量δ波，提示中、高度异常脑电图。

CT 检查：右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。

最后诊断（1984-5-23） 初步诊断1．脑膜瘤，（纤维型）蝶骨嵴内1/3，右1.脑膜瘤，蝶骨嵴内1/3，右 2．眶上裂综合征，右2．眶上裂综合征，右 3．垂体前叶功能减退症，继发性3．垂体前叶功能减退症，继发性 4．肠蛔虫病4．肠蛔虫病 杨志坚杨志坚/白冰入院病历 姓名 郑金娥 工作单位职别 广西宾阳纸板厂工人 性别女 住址 广西宾阳纸板厂三村20号 年龄30岁 入院日期 1991-5-8 婚否已婚 病史采取日期 1991-5-8 籍贯广西宾阳 病史记录日期 1991-5-8 民族 汉 病情陈述者 患者本人 主诉 右眼视力进行减退、眼球突出、失明已7年，闭经2年。

现病史 患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。

2周后发现右眼视力 突然减退，视物模糊不清，且有视物成双。

12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。

在宾阳县医院就诊，曾诊断为“右眼视神经萎缩”右眼视神经萎缩，经服药（药名不详）、针炙、埋线等多种方法治疗，未见效果，视力继续减退。

1985年7月右眼失明，右眼球明显突出。

左眼视力无障碍。

嗅觉存在。

1987年足月生产一女儿婴， 1 1 岁时断乳，但两侧乳腺仍有泌乳现象，且闭经已2年，病后乏力、怕冷、性欲减退。

发病期 2 间无发热、恶心、呕吐症状。

近期在上海××中心医院就诊，经行右侧颈总动脉造影，发现右侧蝶骨嵴内1/3部位有占位性病变，经会诊后转来本院。

过去史 平素体健，3岁时曾患过“麻疹”，否认其他传染病史及皮肤病史。

幼年接种牛痘，未接受其他预防接种。

系统回顾五官器：无眼红痛、耳流脓、耳痛、鼻流脓涕、咽痛等病史。

呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系：无心慌、气急、发绀、水肿及阵发性呼吸困难。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。

血液史：无皮肤粘膜反复出血、瘀点、瘀斑、紫殿等病史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤、手术、中毒及药物过敏史：无。

个人史 出生于广西宾阳县。

20岁中学毕业后，分配在广西宾阳纸板厂工作至今。

未到过外地无烟酒嗜好。

未吃过生鱼、生肉。

否认与动物密切接触史。

月经及生育史：月经15 3，经量中等，无痛经史，26岁结婚，1977年人工流产，次年31～32 10月足月生产一女婴，健在。

未次月经1989年6月。

丈夫健康。

家族史 父亲患高血压病、母、兄、妹各一人均健在，否认有类似病史。

体格检查一般情况体温37℃，脉搏80/min,呼吸18/min ，血压12.0/80kpa(90/60mmHg)身高15cm,，体重50kg。

发育正常，营养良好，自动体位。

表情忧郁，意识清楚，对答切题，体检合作。

皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、黄染、多汗，无皮诊、紫癜。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及。

头部头颅：无畸形，无压痛、外伤疤痕。

头发黑，有光泽，分布均匀，无脱发。

眼部：眉毛无脱落，脻毛无倒生，两眼睑无浮肿，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。

余详见神经系统检查。

耳部：两侧耳部郭无畸形，外耳道无溢脓及出血，乳突部无压痛，听力粗测正常。

鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞，无流涕，鼻中隔无偏曲，各鼻窦部无压痛。

口腔：口唇无发绀及疱疹，无龋病、缺齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌苔黄，质红，稍干燥。

口腔粘膜无出血及渍疡。

咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。

颈部对称，颈静脉无怒张，颈部右侧稍饱满（3天前曾行右侧颈动造影）。

颈软，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。

胸部胸廓外形正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常，肋弓角约90°胸壁无肿块、无压痛及扩张血管，双乳对称下垂，挤压有乳汁溢出。

肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧正常。

触诊：语音震颤两侧盯等，无摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度约4cm。

听诊：呼吸及语音传导双侧对称，无增强及减低现象，无摩擦音及干湿罗音。

心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

触诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

叩诊：左右心界正常，如右表：锁骨中线距前正中线9.5cm。

听诊：心率80/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦音。

腹部视诊：腹壁对称、平坦，无静脉曲张、蠕动波，脐部下凹。

触诊：腹柔软，无压痛及跳痛。

未触及肿块、异常搏动及波动。

肝下缘在右缘下1cm剑突下3cm，肝缘锐、软、表面光滑、无压痛，胆囊、脾及双肾均未触及。

叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，上下全长11cm。

肝、脾区均无叩击痛，腹部无移动性浊音。

听诊：肠鸣音正常，4～5／min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门外生殖器发育正常，阴毛不稀硫。

肛门处无外痔，肛门、处无处痔、肛裂、瘘管和皮诊。

脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛，四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张。