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呼吸与危重症医学科 肺炎

道(腹泻,AAD?),中枢神经系统(药物?高热?) 影像学示:大叶性肺炎合并胸腔积液 体征相对影像学轻微
问题
总结该患者的病例特点; 患者出现腹泻的原因? 患者出现精神症状的原因及处理? 对该患者进行严重程度评价; 分析是何种病原所致肺炎; 分析患者门诊和急诊治疗失败的原因; 和家属交代病情。
问题
完整写出患者的入院诊断 鉴别诊断是什么? 经验性开始使用什么抗菌药物?
病例
入院后考虑社区获得性肺炎诊断明确。前期β内 酰胺类联合大环内脂类药物效果欠佳,遂静脉 滴注莫西沙星0.4 g,每日1次抗感染治疗。入 院当晚患者出现时间定向力障碍,反应淡漠, 不认识家人,不能和人正常交流,查脑膜刺激 症及病理反射均阴性。
(6)血WBC<10×109/l
拟诊:
6项中符合≥4项,或1~5项符合≥3项
注意:
以上标准仅在鉴别诊断。CAP治疗仍需覆 盖肺炎链球菌
Mycoplasma pneumoniae
Extrapulmonary Presentation:
神经系统
脑膜炎,脑炎
血液系统
贫血,溶贫,血小板减少,血栓栓塞,冷凝集试验阳性 DIC
血常规(4-1): WBC:4990/mm3,N:44.9%, HB:135g/L, PLT:231000(78000)/mm3
CRP(3-28) <0.1 2009年4月2日出院
2008年3月28日 出院前
2008年4月18日 出院后
谢谢!
CAP--management
是否诊断CAP 是否需要病原学检测 对严重程度进行评价 决定--分层治疗
发热。 肺实变体征和(或)湿性啰音。 WBC>10x109/L或<4x109/L,伴或不伴核左移。 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变
,伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项中任何一款加第5项
除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺 水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血 管炎等
+20
Respiratory rate ≥ 30/min +20
Systolic blood pressure
< 90 mmHg
+20
Temp. < 35° C or ≥ 40° C +15
Pulse >125 / min
+10
Laboratory findings pH < 7.35 BUN > 10.7 mmol/L Sodium < 130 mmol/L Glucose > 13.9 mmol/L Hematocrit < 30% PO 2< 60 mmHg Pleural effusion
V
> 130
9,333
29.2
Inpatient
PORT, Fine MJ, et al. NEJM 1997;336(4)243-
250
CAP 严重程度的评价 BTS
CURB-65
Confusion Urea>20mg/dl Respiratory rate≥30/min Blood Pressure (SBP<90mmHg or
住院(非ICU)
A.静脉注射第二代头孢单药或联合大环内酯 B. 静脉呼吸喹诺酮 C.静脉β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂单药或联 合大环内酯 D. 头孢噻肟、头孢曲松单药或联合大环内酯
病例
继续莫西沙星抗感染治疗 其它辅助检查:
血涂片:杆状:5%,分叶:46%,中幼粒:1%,晚幼粒1%, 淋巴:34%,单核:7%
病人情况
优选抗菌治疗意见
住院(非ICU)
A.呼吸喹诺酮类(证据I)
B. β-内酰胺类+大环内酯类 (证据I)
(选择的β-内酰胺类为头孢噻肟、头孢曲松、
氨苄西林/舒巴坦。选择性病例应用厄他培 南);多西环素可代替大环内酯类;青霉素过 敏者用呼吸喹诺酮。
我国关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案
病人情况
优选抗菌治疗意见
支持:是CAP中最为重要的病原体 影像学较为典型的大叶性肺炎
问题1:白细胞自始至终不高 问题2:治疗一直在覆盖肺炎链球菌(头孢菌
素+阿奇霉素、氯林可霉素),效果差
耐药肺链?
本病例可能的病原体 — 肺炎支原体
支持:CAP中重要的病原体 肺外症状多 肺部体征较影像学轻 白细胞不高 干咳无痰 年轻
问题
该患者呼吸道感染的主要部位是什么? 有无发病的诱因? 病史采集结束后,下一步查体应重点做哪些方面?
门诊查体记录
体温40.5℃,呼吸30次/min,血压130/80 mmHg,心率128 次/min。
神志清,坐轮椅入诊室。咽充血,双扁桃体不大。呼吸促, 口唇无发绀,未触及肿大淋巴结。双下胸壁未触及胸膜摩擦 感,左肺呼吸音清,右下肺可闻及少量湿性啰音。心率 128 次/分,律齐,心脏未闻异常杂音。腹软,无压痛,肝脾肋 下未及,肠鸣音8次/分。
问题
该患者应在哪里治疗?
问题
该患者入院后还应马上进行哪些实验室检查?
病例
尿常规:尿蛋白 1 g/L。 生化指标:丙氨酸转氨酶(ALT)103 U/L,天冬
氨酸转氨酶(AST)57 U/L,心肌激酶(CK) 1415 U/L,乳酸脱氢酶(LDH) 1983 U/L, 余正常 血气分析(未吸氧):pH 7.462;二氧化碳分压( PCO2)26.4mmHg,氧分压(PO2)74mmHg, 碱剩余(BE)-3.4 mmol/L。
皮肤
皮疹 Stevens Johnson Syndrome
心脏:心肌炎、心包炎、心律失常、CK升高 +/- 结膜炎
本病例可能的病原体 — 嗜肺军团菌
呼吸道:高热、干咳、气短、胸痛 肺外症状:腹泻、中枢系统症状、肝脏、肾脏 病情相对重
问题
总结该患者的病例特点; 患者出现腹泻的原因? 患者出现精神症状的原因及处理? 对该患者进行严重程度评价; 分析是何种病原所致肺炎; 分析患者门诊和急诊治疗失败的原因。
问题
总结该患者的病例特点; 患者出现腹泻的原因? 患者出现精神症状的原因及处理? 对该患者进行严重程度评价; 分析是何种病原所致肺炎; 分析患者门诊和急诊治疗失败的原因; 和家属交既往体健; 发热伴呼吸道症状,干咳为主,胸痛; 多种抗菌药物治疗效果差; 血白细胞正常; 多器官受损:肝脏、心脏、肾脏、血小板下降、消化
PSI 评分
Patient
Points
characteristics assigned Demographic factors
Age: males age (29分) females age (in yrs) -10
Nursing home resident +10
Comorbid illnesses
问题
结合体检结果,为明确诊断应进一步实施哪些检查?( 门诊可及性)
门诊检查结果
血常规:WBC 4.11×109/L,N: 0.783),Hb 139 g/L,PLT 78×109/L。
影像学:
CAP--临床诊断
新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病 症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。
次要标准
• R≥30bpm • PaO2/FiO2≤250 • 多肺叶浸润 • 意识模糊/定向障碍 • BUN≥20μg/dl
• 白细胞降低<4×109/l • 血小板降低<10万/mm3 • 低体温<36℃ • 低血压需要液体复苏
主要标准
• 有创机械通气
• 脓毒休克需要血管加压素
我国重症CAP诊断-2006指南修订版
Neoplastic disease
+30
Liver disease
+20
Congestive heart failure +10
Cerebrovascular disease +10
Renal disease
+10
Physical examination findings
Altered mental status
咽拭子: A型B型流感病毒均阴性(发病10天) 血培养:阴性(两次) 衣原体抗体:阴性 军团菌抗体(1-15): 冷凝集试验:1:64, 支原体抗体IgM: 1:1280 ESR:74 CRP: 9.52mg/dl(<0.8) 超声心动:正常
体温变化趋势图
问题
该患者入院后观察的重点是什么? 何时开始序贯治疗? 治疗疗程应如何确定?
肺炎 (pneumonia)
呼吸与危重症医学科
病例
患者,男,29岁。主因“发热伴咳嗽1周”前 来呼吸科门诊就诊。
病例
患者男,29岁。 主因“发热伴咳嗽1周”前来就诊。既往健康。 患者入院前1周受凉后出现低热,无明显呼吸道症状,于
外院查白细胞(WBC)8×109/L(中性粒细胞 0.59), 血小板计数(PLT)237×109/L,诊断上呼吸道感染,氯 林可霉素抗感染4 d,症状无缓解,并出现咳嗽、无痰, 伴有右侧胸痛,体温最高升至40℃。转入我院急诊,给予 头孢替安联合阿奇霉素治疗4 d,无效。入院前3 d开始出 现腹泻,最多每日8次,无明显腹痛,大便常规正常。
问题
总结该患者的病例特点; 患者出现腹泻的原因? 患者出现精神症状的原因及处理? 对该患者进行严重程度评价; 分析是何种病原所致肺炎; 分析患者门诊和急诊治疗失败的原因。
病原菌考虑
肺炎链球菌 非典型病原体: 肺炎支原体、嗜肺军团菌 合并感染?
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