心肌坏死区域 心肌细胞
心肌肌钙蛋白的释放过程：
在心肌细胞内，绝大部分cTn以 cTnT、cTnI、cTnC 3个亚单位组成 的 球形分子复合体的形式结合在细 肌 丝上，少量（6 - 8%）cTn以游离 形式存在于胞浆中。正常健康个体 外周血中检测不到cTn。
当心肌细胞受损时，膜通透性增高， 首先胞浆内游离状态的cTn（最左 箭 头）释放到邻近的心肌间质、淋 巴 管和微血管中，随血循环逐渐进 入 外周血中；随着损伤加重产生持 续 肌丝崩解，大量cTn持续释放至 血 液中（三头箭头）。高浓度cTn 会 持续数天，峰值多出现在严重缺 血 后1-2d，峰浓度可达到正常参考 上 限的2 0 - 5 0 倍。
184例患者诊断为A M I ，阳性预测值为77.2%
TRAPID-AMI研究显示：1小时hs-cTnT法可以确定75%以上的胸痛患者是否存在心梗。排除的患者30天死亡率为0.1%， 明 显低于留观和诊断为A M I 的患者。急诊医生采用1小时hs-cTnT法检测可在1小时内有效地排除疑似A M I 的胸痛患者，使 其安 全出院。此方法非常适合门诊患者的管理。
对部分患者，需6小时或 者更久，才能确认MI
需要6小时或更久，才能 排除非心梗患者
最初检测结果< 9 9 % 分位的患者，在发病 6小时左右，进行第2次抽血检测，这是 因为传统肌钙蛋白灵敏度不够，无法检
测到A M I 初期的微小的心肌损伤。
单一阴性cTn结果，不能排除AMI。WHO定义 下的传统cTn的 cut-off 值太高，未能在就诊早 期对疑似心梗患者进行有效排除。
One-Hour Rule-out and Rule-in of Acute Myocardial Infarction Using High-Sensitivity Cardiac Troponin T
排除A M I 的标准： hs-cTnT＜12 ng/L且 头1小时变化＜3 ng/L
急性胸痛患者
（17%） Reichlin T, et al. Arch Intern Med. 2012;172(16):1211-1218.
T R A P I D - A M I 研究：hs-cTnT检测可在1 小时内排查急性心梗患者
TRAPID -AMI研究：旨在确定1小时hs-cTnT法（与APACE研究方法相同，诊断及排除A M I 标准亦相同）能否进一步减 少 等待时间，在1小时内确定诊断。
++++ ++++
CK
96
4-6 小时
2-3 天
++
++
AST
103 6-10 小时
3-5 天
++
+
LDH
135 6-10 小时
5-7 天
++
+
* 症状出现后时间
French Jand White H Heart 2004; 90 (1): 99-106.
Cardiac troponin is the preferred or best biomarker for diagnosis of MI
高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）检测在 急性冠脉综合征中的临床应用价值
内容
心肌损伤/坏死与肌钙蛋白的关系 高敏肌钙蛋白T在A CS早期诊断中的价值 高敏肌钙蛋白T在A CS预后评估中的作用 如何正确解读高敏肌钙蛋白T的检验结果
肌钙蛋白生理(Troponin)
心肌纤维
•肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细 丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成
减少等待时间，1小时可以吗？（1小时hs-cTnT法）
1. APACE研究： CMAJ . 2015 2. TRAPID-AMI研究：ESC 2014
APACE 研究（pilot study）
Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndromes Evaluation (APACE) Study
cTnT hs late (> 4h) cTnT-hs all
cTnT-hs early (< 4h)
•应用cTnT-hs 诊断的时间明 显短于第四代
cTnT (71.5vs 246.9, p<0.01)
20
0 admission1h
reference cTnT gen 4th 2h 3h 4h 5h 6h
•肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:
•肌钙蛋白C结合Ca离子 – 存在于骨骼肌和心肌 •肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基 – 仅存在于心肌中 •肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基, 推动肌肉收缩– 仅存在于心肌中
为什么要选用肌钙蛋白作为理想的心肌损伤标志物？ （Cardiac Troponin）
胞浆内游离 （6 - 8% ）
相较于WHO定义 ，最根本的变化
生物标志物在心梗( M I ) 诊断中扮演了更重要的角色 生物标志物的动态变化(连续监测)是诊断标准之一 Cut-off 值更低，为正常人群 99th 百分位值
A.K. Saenger,et al. Clinica Chimica Acta 412 (2011) 748–754
Mgb
[60µg/L] 18/21
CKMB
[7.5µg/L] 3/21
cTnI
[2.5µg/L] 0/21
cTnT
[0.1µg/L] 0/21
Байду номын сангаас
心肌损伤后，心肌损伤标志物升高的特点
1. 心肌标记物升高量与心肌坏死程 度成正比；
2. 在所有心肌标志物中，肌钙蛋白： ➢ 升高浓度更高（20-50倍） ➢ 出现时间更早（3-4小时） ➢ 持续时间更久，时间窗更宽（7-
• 2013 ACCF/AHA STEMI管理指南更新 • 2012 中国非ST抬高ACS诊断和治疗指南 • 2012 ACCF/AHA 不稳定性心绞痛和NSTEMI指南 • 2012 ESC STEMI管理指南 • 2011 ACCF/AHA 不稳定性心绞痛和NSTEMI 指南 • 2007 NACB（美国临床生化学院）心脏生化标志物应用指南 • 2007 ACC/AHA UA-NSTEMI患者处理指南
24h入院后时间
nitsis E. et al.,Clin. Chem., 56:2, 2010
通过高敏肌钙蛋白检测，运用快速纳入与排除 NSTE-ACS的算法被2015年ESC指南推荐
高敏肌钙蛋白的0/3hr和0/1hr算法被以相同
的证据级别推荐(I 类推荐、B级证据)
2015 ESC NSTE-ACS 指南 推荐hs-cTn的0/3小时分诊流程
诊断A M I 的标准： hs-cTnT≥52 ng/L且 头 1 小时变化≥5 n g / L
在上述范围之外的 患者被安排到留观室
0h：hs-cTnT at presentation to the emergency department; Delta 1h：absolute change of hs-cTnT within the first hour
不稳定性心绞痛（UA)
非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI)
• 急性冠脉综合征（ Acute Coronary Syndromes， ACS ）：是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继发
血栓形成为病理基础的一组临床综合征
ACS的病理机制：急性血栓形成
血管完全闭塞 STEMI
Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Dec 23;130(25):e344-426
内容
心肌损伤/坏死与肌钙蛋白的关系 高敏肌钙蛋白T在A CS早期诊断中的价值 高敏肌钙蛋白T在A CS预后评估中的作用 如何正确解读高敏肌钙蛋白T的检验结果
冠心病
✓稳定性冠状动脉疾病（SCAD） ✓急性冠脉综合征（ACS）
ST段抬高的ACS(STE-ACS，ST段抬高型心肌梗死即STEMI) 非ST段抬高ACS(NSTE-ACS)
14天）
肌钙蛋白是理想的心肌损伤标志物
蛋白
分子量 最早被检测时间 * 持续可检测时间 灵敏度 特异性
脂肪酸结合蛋白 12
1.5-2 小时
8-12 小时
+++ ++
肌红蛋白
16
1.5-2 小时
8-12 小时
+++ +
CK-MB
83
2-3 小时
1-2 天
+++ +++
肌钙蛋白T
38
3-4 小时
7-14 天
为了理解这一点，让我们再来看一下AMI 后 cTn释放的动态变化曲线。
在AMI初期，只有少量的cTn释放到血液里。低敏感的肌钙蛋白检测，不能检测到轻微的cTn升高。
当有一次的 cTn 值 > WHO cut off 值，如 TnT>100 ng/L，提示发生心肌损伤，医生可结合临床情况诊断AMI，因为此时 cTn值已达诊断标准。然而，当某次cTn值 < WHO cut-off 值，如 cTn=50 ng/L,，此时并不能排除AMI。此患者有可能是 演变中的AMI，其 cTn 水平可能需要些时间升至 100 ng/L。
连续检 测动态 观察
Roffi/Task Force Members et al. Eur Heart J2015
时间就是心肌……….
对于急性心肌梗死患者，在0- 1h内进行溶栓治疗，绝 对死亡率可下降3.5 ，随着时间推移逐渐下降，至12 h时治疗对绝对死亡率的改善仅为0.5
相较于1h内得到PCI治疗，得到治疗，心梗后3小时进 行PCI治疗的患者死亡风险增加约60