温州医科大学附属眼视光医院
编 号：
眼睛健康档案
筛查日期：
身份证号码：
﹡姓 名
性别
年龄
籍贯
﹡家 庭 住址
眼别 项目
视力
右眼（OD）
﹡联系电话
家属电话
左眼（OS）
签 名
光定位
眼位
眼位
眼睑病□倒睫□睑内翻□睑外翻□上睑下
垂□
角膜病变□白斑□斑翳□溃疡□ 翼状胬肉□ 青光眼□
眼睑病□倒睫□睑内翻□睑外翻□上睑下
其他：
最后复核（签名）：
泪 道 OD：通畅□阻塞□（有脓□ 无脓□） OS：通畅□阻塞□（有脓□ 无脓□）
全身情况 血压：
/
mmHg 血糖：
mmol/L 空 糖尿病史：有□，无□ 药物治疗： 心脏病史：有□，无□ 药物治疗： 建议：控制 高血压□ 糖尿病□ 心脏病□
膜脱离□其他
屈光不正□病理性近视□斜弱视□ 其他：
OD OS
就诊建议
□ □ 扶贫白内障手术 □ □ 超声乳化手术 □ □ 角膜病专科 □ □ 门诊胬肉手术 □ □ 普通眼病门诊 □ □ 视光门诊验光配镜
OD OS
就诊建议
□□
眼底病专科
□ □ 青光眼专科
□ □ 眼肿瘤、眼眶病专科
□ □ 斜弱视专科
□□
后联系手术。
扶贫白内障手术初步筛选：合格□ 不合格□
垂□
角膜病变□白斑□斑翳□溃疡□ 翼状胬肉□ 青光眼□
白内障 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
白内障 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
初步 诊断
C□ N□ P□ 早期□ 中期□ 成熟期□
葡萄膜炎□眼遗传病□眼外伤□ 眼底病变□糖网□出血□黄斑变性□视网
膜脱离□其他
屈光不正□病理性近视□斜弱视□ 其他：
C□ N□ P□
早期□ 中期□ 成熟期□ 葡萄膜炎□眼遗传病□眼外伤□ 眼底病变□糖网□出血□黄斑变性□视网