EC
GERC
8.8%
7.3%
ACEI药物
脑血管疾病
11.8%
9.2%
李建华.等. 中国老年学杂志,2009,29:755-757 黄茂.等.实用老年医学,2012,26(5):377-379
病史
1、询问病史
咳嗽、咳痰的性质、时相、诱发或加重因
素（油烟、灰尘、香水、冷空气等），伴 随症状（鼻部症状、咽喉症状、反流症状
初诊
患者主要因咳嗽，伴有或不 伴咳痰、发热等症状求医
临床评估
咳嗽已持续 多长时间？
咳嗽时间<3周 急性咳嗽
• • • • • 感冒 急性支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 支气管哮喘
咳嗽时间3－8周 亚急性咳嗽
• 感冒后咳嗽 (感染后咳嗽) • 细菌性鼻窦炎 • 支气管哮喘
咳嗽时间≥8周 X线胸片检查 有明确病变
无效
针对性治疗
有效
慢性咳嗽的诊断原则
重视病史,包括耳鼻咽喉和消化系统疾病 病史根据病史选择有关检查,由简单到复杂 先检查常见病,后少见病 诊断和治疗两者应同步或顺序进行 如前者条件不具备时,根据临床特征进行诊 断性治疗,并根据治疗反应确定咳嗽病因,治 疗无效时再选择有关检查
急性支气管炎的治疗
• • • • 治疗原则以对症处理为主 剧烈干咳者可适当应用镇咳剂 咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药 如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细 胞增高者，可选择抗菌药物
亚急性咳嗽
最常见原因:
• 感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）
• 细菌性鼻窦炎等
感冒后咳嗽诊断
1）从感冒症状消失后起持续性咳嗽。
急性支气管炎
• 定义：指由于生物性或非生物性因素引起 的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染 是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷 空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。 临床表现：呈自限性，全身症状可在数天 内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。 增加。
ACEI类药物诱发的咳嗽
• 咳嗽是服用ACEI类降压药物常见副反应
– 发生率约在10%～30%，
– 占慢性咳嗽病因的1%～3%。
• 停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。 – 通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。 • 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可以替代ACEIs 。
心理性咳嗽
• 是由于患者严重心理问题或有意清喉引 起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽 • 小儿相对常见，儿童咳嗽病因中占 3% ～ 10% • 典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物 及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症 状。 • 心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有 其它可能的诊断排除后才能考虑心理性 咳嗽
AC
• 某些慢性咳嗽，具有一些特应症因素，抗 组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能 诊断哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气 管炎，将此类咳嗽定义变应性咳嗽 • 油烟、灰尘、冷空气、讲话等敏感，有咽 喉发痒，白天或夜间咳嗽 • 通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细 胞比例不高
AC诊断标准
• 慢性咳嗽 • 肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性 • 具有下列指征之一：
钟南山.等. 中国结核与呼吸杂志 2007: 30（3）:280-3
辅助检查
2、相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影
像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气
管镜检查（5）24h食管pH值监测（6）咳嗽
敏感性检查（7）其它
CVA
• •
咳嗽是其唯一或主要临床表现 无喘息、气促等症状
•
有气道高反应性
CVA-诊断标准
GERC- 诊断标准
• 慢性咳嗽8周以上，以白天咳嗽为主 • 2 4 h 食 管 pH 值 监 测 Demeester 积 分
≥12.70, 和（或）SAP≥75%
• 排除CVA、EB、UACS等疾病 • 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失
GERC-治疗
①饮食和生活习惯的调整。 ②制酸剂（质子泵抑制剂或H2-受体阻 断剂)。 ③胃动力药(吗丁啉) 2-4周起效，疗程3个月以上。
• • • • 慢性咳嗽，常伴明显夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或最大呼气流量 (PEF）昼夜变异率>20%； 支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽
CVA-治疗
CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激 动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗 疗程不少于6-8周
2）胸部X线照片无明显异常。
3）用力肺活量、一秒率正常。
4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。 5）原则上排除其它原因引起的慢性咳嗽。
感冒后咳嗽的发病机制
病毒
减充血剂
细菌
抗组胺药
气道炎症
上皮脱落
N未梢暴露
血管充血
粘膜水肿 咳嗽感受器
炎症细胞
炎性介质
氨茶碱类
咳嗽
止咳药物
感冒后咳嗽的治疗
• 感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。 • 对一些慢性迁延性咳嗽可短期应用中枢/周围 性镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等 • 在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或
• • • • • 肺炎 肺结核 肺癌 慢性阻塞性肺疾病 其它 • • • • • • • •
无明确病变
咳嗽变异型哮喘 鼻后滴流综合征 嗜酸粒细胞性支气管炎 胃食管返流性咳嗽 支气管扩张 支气管内膜结核 变应性咳嗽 心理性咳嗽
慢性咳嗽病因诊断流程图
询问病史 体格检查 是
停用ACEI
是否服用ACEI 否
者口服糖皮质激素治疗
• 抗菌药物无效
慢性咳嗽
– 初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺 结核、支气管肺癌等
– 胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一 症状者，即通常所说的不明原因慢性咳 嗽（简称慢性咳嗽）
慢性咳嗽定义
•
• • • • •
咳嗽症状持续8周以上
咳嗽是现有的主要症状或唯一症状 无咯血 有痰或无痰 胸部放射影象正常 无反复呼吸道感染疾病史
敏感性检查（7）其它
痰诱导检查（n=322）
• AC、EB、CVA和TA(典型支气管哮喘)等过敏性气道炎症 患者的痰嗜酸粒细胞比例与其他病因和正常对照者比较差 异有统计学意义 • EB与CVA患者比较差异无统计学意义，但均显著著低于 TA患者。 • AC、EB、CVA和GERC患者的痰中性粒细胞比例与正常 对照者比较差异有统计学意义，但不同病因患者问该指标 差异无统计学意义。 • 除PNDs外，常见病因导致的慢性咳嗽患者的痰巨噬细胞 比例均低于常对照者，差异有统计学意义。
咳嗽中枢
(喉下、膈、脊)
物质
胸膜等
咽肌、声门、膈、 其他呼吸肌收缩
咳嗽
分类
• 按时间分类：
– 急性 <3 周 ； – 亚急性 3-8周 ； – 慢性 >8周
• 干咳和湿咳
急性咳嗽
最常见的病因
• 普通感冒 • 急性支气管炎

其它病因
急性鼻窦炎

过敏性鼻炎
普通感冒
• 普通感冒的治疗原则
– 治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。 – 减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱 – 退热药物：解热镇痛药类。 – 抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那 敏 – 镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性 或外周性镇咳药、中成药等。
慢性咳嗽常见原因
• 咳嗽变异型哮喘（CVA）
• 上气道咳嗽综合征（UACS）
• 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）
• 胃食管反流性咳嗽（GERC）
• 变应性咳嗽(AC)
• 这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例
的70%～95%
其他病因
– 慢性支气管炎 – 支气管扩张 – 支气管内膜结核 – 肺间质纤维化 – 左心功能不全 – 心理性咳嗽等
咳嗽的诊断与治疗
罗春 2013-12-20
咳嗽
• 咳嗽=呼吸道疾病（支气管炎）
• 疗效差：多种抗生素治疗无效 • 费用高：无效的治疗与检查，无益于病人
咳嗽
既往诊治情况
使用止咳药物 使用抗生素 使用中药 使用平喘药物 就诊次数 中位诊疗费用（元） 65.85% 70.73% 26.02% 7.91% 4.33 1769（50-11000）
明显病变
X线胸片
无明显病变
通气功能+激发试验，诱导痰检查sw 可疑诊断 CVA UACS EB 其它
无效
针对性治疗
有效
选择性检查 鼻窦CT鼻咽镜
明确 诊断 食管pH值 支纤镜 CT SPT,IgE
UACS
GER
AC
其它
注： 1.缩写 ACEI：血管紧张素转换 酶抑制剂；过敏原皮试， IgE: 免疫球蛋白 E；CVA： 咳嗽变异型哮喘；UACS： 上气道咳嗽综合征；EB： 嗜酸细胞性支气管炎； GER： 胃 食 道 反 流 ； AC： 变应性咳嗽。 2.对于经济条件受限或 普通基层医院的病人，如 有典型病史和咳嗽相关症 状，可进行病因诊断性治 疗。如果试验治疗无效， 则应及时到有条件的医院 进行检查，以免延误病情
等）
职业史，用药史。
辅助检查
2、相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影
像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气
管镜检查（5）24h食管pH值监测（6）咳嗽
敏感性检查（7）其它
辅助检查
2、相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影
像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气
管镜检查（5）24h食管pH值监测（6）咳嗽
– – – – – – 过敏物质接触史 变应原皮试阳性 血清总IgE或特异性IgE增高 咳嗽敏感性增高 排除CVA、EB、UACS等其它原因引起的慢性咳嗽 抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。
AC的治疗
抗组胺药物 必要时加用吸入或短期口服糖皮质激素
支气管内膜结核