许可证号：琼
《药品经营许可证》变更申请书

企业名称（盖章）：
法定代表人签字：
（负责人）

申 请 日 期：

省食品药品监督管理局制
变更登记注意事项
一、变更《药品经营许可证》登记及许可事项，由企业向省食品药品
监督管理局提出变更登记的书面申请。
二、填写《药品经营许可证》变更申请书一式两份，经审核批准后，
审批机关与企业各存一份。
三、变更企业名称，须提交工商行政部门核准的《企业名称预先核准
通知书》
四、变更企业法定代表人（负责人）必须提交如下材料：
(一) 法定代表人（负责人）的、学历及职称复印件、任职证明文件（交
验原件），简历；
(二) 药学技术人员的、学历及职称复印件（交验原件并按每人的材料
顺序集中装订）；
(三) 部门负责人以上人员（含药学技术人员）列成的花名册（包括、
性别、年龄、职务、职称、学历等容）。
五、转让股本，须提交转让合同及有关文件；涉及合同变更的，提交
补充合同；涉及章程修改的，提交新章程（经投资者签章）。
六、变更注册地址及仓库地址须提交新地址的房产证或租赁证明，并
经原发证机关现场检查合格。
七、交验《药品经营许可证》正、副本及营业执照副本原件，提交加
盖原单位印章的复印件。变更完毕，交回原《药品经营许可证》正、副本
原件，并凭法定代表人授权委托书领取新的《药品经营许可证》。
八、提交的材料应保证其真实性、合法性、有效性。
九、申报材料规格以A4纸为准。
十、填写表格应使用钢笔，字体工整，不得涂改。
企业申请变更登记事项
项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项
企业名称
注册地址

法定代表人 （企业负责人）
质量负责人
经济性质
经营方式

经营围
投资者
（隶属关系）

仓 库 地 址
药学人员数 人 人
邮政编码
联系
谨此确认，本申请书所填写容不含虚假成份。
法定代表人签字：
年 月 日 联系：
注：无须变更的项目，请写上“无”字。
申请变更理由及有关部门意见
企业申请 变更理由

法定代表人（负责人）签字： 年 月 日
企业 联系人

有关部门 签署意见

年 月 日（公章）
注：有关部门指企业主管部门或董事会。
药品经营企业法定代表人（负责人）登记表
（复印件贴处）
性别
文化程度
职称
家庭地址
出生日期
变更企业法定代表人（负责人）的企业填写本表

经营场所使用登记表
经
营
场
所
使
用
情
况

地 址
注册地址（含办公场所） 仓 库 地 址
使用面积
m2 m

2

产权归属
使用关系
使用期限
附 注 ① 另附产权证明文件；
② 如系租房，需另附租约或合同书。
变更注册地址、仓库地址的企业填写本表
直属局
审查意见
（单位盖章）

负责人签字： 年 月 日

审查员现场
检查结论
（如需要）

签字： 年 月 日
初
审
意
见
签字： 年 月 日

部门 审核 意见
签字： 年 月 日
局领导
审批
（单位盖章）

签字： 年 月 日
证号 琼 核准日期 年 月 日
领证人 签字： 年 月 日