的意
外
由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在使用约束带操作过程中或后期，有可能出现以下情况：
□局部红肿
□局部疼痛
□皮肤瘀紫
□皮肤勒伤
□影响肢体血液循环，出现肿胀，甚至坏死
□其它：________________________
以上告知请患者或家属理解，如同意请签字。
护士签名：______________
备注
主要诊断：
约束带使用知情同意书
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
使用
目的
□限制不合作患者身体或肢体的活动，防止自伤或伤人
□保护病人安全，防止躁动病人坠床
□防止病人自行拔出各种重要管道（如气管插管、引流管、输液管等），延误治疗甚至危及生命
□其他（注明）：________________________
可能
发生
日期：_______年_____月_____日
患者
本人Hale Waihona Puke 或亲属及其关
系人
意见
我（我们）已经清楚了解该护理技术操作规程的必要性和可能发生的后果，对此我（我们）表示理解并同意采取实施保护性约束措施，因此发生的风险，我（我们）愿意承担。
患者（或家属）签名：__________ 联系方式：_________
日期：_______年_____月_____日