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2 急性呼吸窘迫症候群(ARDS)
广泛性的肺泡微血管受损——内皮细胞间通透性增加——肺泡出血及水肿等，最 后导致肺内死腔及分流增大，肺顺应性与氧合状况变差，而造成临床上的呼吸窘迫。 病理变化大致包含三期：渗出期、增生期、纤维期 急性呼吸窘迫症候群病患死于呼吸衰竭的机率不高(<5%) 而大多死于败血症或 多重器官衰竭 死亡率约50% 对病人而言肺纤维程度也決定患者日后肺功能
肺创伤薄雾状面纱征
肺实质挫伤
肺间质损伤
肺实质损伤渗血融合
肺泡撕裂囊腔样
归纳肺爆震伤的特点
外轻内重 始轻末重 迅速发展 常合倂伤 易误诊和漏诊
肺爆震伤可以并发哪些疾病？
1 肺炎
肺部爆震伤致肺部症常见,这与肺爆震伤后弥散性毛细血管肺泡膜受损, 肺泡通透性 升高,肺泡表面活性物质减少或失活有关,从而导致肺部感染
• 颅脑损伤的影响：部分病例所并发的颅脑损伤使中枢神经遭到刺激而 引起肺过度通气，肺泡表面活性物质变化；也可因大脑血管收缩缺氧 而反射性引起肺血管痉挛，以致形成肺动脉高压，出现神经源性肺水 肿。 • 小支气管受阻：胸部创伤后所引起的支气管痉挛以及气道分泌物与积 血的增加，均可使支气管受阻而对肺通气功能产生不利影响，加重创 伤性湿肺的症状。 肺循环障碍：强大的外力使悬于胸腔的肺与胸壁相撞，致肺毛细血管 广泛受损；加之缺氧，可直接或间接影响肺循环致部分血流淤阻和毛 细血管通透性增加，使体液渗入间质及肺泡，既减少功能残气量，又 阻止肺泡血氧交换加重缺氧，进而形成恶性循环。
• 即行气管切开 或气管插管连接呼吸机。 • 呼吸模式选择控制/辅助呼吸，呼吸频率16～20次/min，并 用呼气末正压（PEEP），呼气末正压水平的设定根据血气 分析结果、氧饱和度、潮气量进行调节，一般呼气末正压设 置8～12cmH 2 O，氧浓度开始可给50%～100%，而后根据 动脉血氧分压（PaO 2 ）和氧饱和度（SaO 2 ）的升高而降 低至40%左右。
• 注意观察指标： 应用呼吸机前后患者临床征象的变化，如 呼吸困难、肺部罗音等体征。应用多功能监护仪、血气分析 仪 密切监测心率（HR）、心律、血压（BP）、血氧饱和度、 中心静脉压（CVP）、呼吸机治疗前和撤机前的动脉血气分 析。
肺爆震伤救治的难点之所在
肺爆震伤与冲击伤常易被混淆 肺爆震伤的受伤机制是：爆炸高压气浪 →胸壁→肺组织，负压波→肺脏 →胸壁→肺挫伤、肺毛细血管出血、小支气管和肺泡破裂、肺组织广泛性渗 出→肺水肿，严重者可有血气胸，危及生命。伤后患者迅速出现呼吸困难和 低氧血症，火药爆炸等原因所致的肺爆震伤多数复合有重度烧伤、骨折等， 往往构成严重的复合伤。 冲击伤既包括冲击波的超压－负压引起的直接损伤即爆震伤，还包括动 压引起的损伤和烧伤，如冲击波 将人体抛掷和撞击于其他物体后可使人体所 有组织器官损伤； 高温可引起体表或呼吸道烧伤 。其临床特点：①多处损 伤：常为多发伤或复合伤，伤情复杂；②外轻内重：体表可完好无损，但有 明显的症状和严重内脏损伤；③迅速发展：多在伤后6小时内也可在伤后1～ 2天内发展到高峰，一旦机体代偿功能失调，伤情可急转直下，难以救治。 在外伤抢救的过程中人们往往集中注意力于可见的器官器质性损伤，而 忽略了肺爆震伤对于心肺不仅器官微结构的还有呼吸循环功能的综合全面损 伤，缺乏预见性和及时的前期处理，乃至错失抢救的时机。
保持呼吸道通畅（一）
鼻咽腔和气管，被血块、泥土或呕吐物等堵塞， 或昏迷后舌后坠，均可造成窒息，应立即选用下 列方法，恢复呼吸道通气。
1.指抠口咽法：一手 用拇、示指拉出舌头， 另一手示指伸入口腔 和咽部，迅速将血块、 异物取除。
手法恢复呼吸道通气
2.出背法使伤员上半身前倾或半俯卧；一手 支托其胸骨前，用另一手掌猛击其背部两 肩胛骨之间，促使咳嗽将上呼吸道的堵塞 物咯出。
肺爆震伤应该做哪些检查？ 1 X线检查 胸平片肺内可见肺纹理增粗 斑片状阴影 透光度减低 以至大片状 密影 亦可有肺不张和血气胸的表现 2 血气检查 可出现轻重不等的异常结果 一般呈持续低氧血症
3 体格检查
查体除肺内罗音外可有肺实变体征和血气胸体征 4 胸部CT 检查 若表现为密度增高的云絮状阴影,提示肺泡及肺间质出血
肺爆震伤可以是严重 的胸部多发损伤之一 部分，常伴有颈面部 皮下气肿、气胸、纵 隔和皮下气肿、肋骨 骨折、肺间-实质及肺 泡的撕裂水肿出血， 甚至有大血管破裂出 血或胸内其他脏器破 裂，需要急诊手术处 理。
肺爆震伤应该如何治疗？
• 维持呼吸和循环功能
• • • • • • 保持呼吸道通畅、给氧 气管切开和人工呼吸器辅助呼吸 输血补液抗休克 有血气胸者尽早作胸腔闭式引流，给予止血药物 应用足量的抗菌素预防感染 对合并其他器官损伤进行相应的处理。
手法恢复呼吸道通气
3. Heimlich氏法
立位腹式冲击法
卧位腹式冲击法
保持呼吸道通畅（二）
诊断明确后立即行 管切开或插管，保持 呼吸道通畅。 疑有痰痂阻塞气道 时应立即进行纤维支 气管镜检查， 去除痰 痂并作冲洗。 对呼吸道内的出血 点给予电凝止血。
保持呼吸道通畅（三）
气管切开
严重的肺部爆震伤患 者有Ⅱ度呼吸困难， SaO2＜75%， PO2≤8 kPa，或PCO2≥8 kPa 都是气管切开的指征。 气管切开后，更容易 吸出气管内的血块、血性 泡沫痰和分泌物，保持 气道通畅。
遭恐怖袭击的群伤群治中肺爆震伤的鉴别至为重要
根据爆炸伤史 临床表现和X线检 查 肺爆震伤容易确诊，但应注意其外 轻内重 始轻末重 迅速发展和常有合 并伤的特点 临床上肺爆震伤的症状表 现最容易被其它外部损伤所掩盖 如烧 伤、骨折等更易诊断的损伤。故对本病 的诊断最重要的是要分清临床资料，对 这一类病人要充分考虑到肺爆震伤的存 在，及时地预防处理。
胸腔闭式引流术
一般常规支持治疗
• • • • 常规用肾上腺皮质激素 加强抗感染 加强营养 积极预防和治疗并发症
• 要点： 肺爆震伤往往合并严重复合伤，机体 强烈的应激反应， 发生消化道应激性溃疡、 肠源性感染、高代谢等，造成全身脏器严 重的病理性损害，其病情复杂多变，治疗 难度大。 因此 在肺爆震伤合并严重复合伤 治疗过程中，须根据伤情轻重分类，给予 个性化治疗。
•
肺爆震伤造成哪些病理改变？
主要病理改变：肺泡破裂和肺 泡内出血，其次是肺水肿和气 肿。有时伴肺破裂、肺出血， 斑点状或弥漫性不等。 重者肺 实质内血管破裂可形成血 肿， 甚至可出现血凝块堵塞气 管而迅速致死。 肺水肿重者有大量水肿液溢至 支气管以至气管内常混有血液， 呈血性泡沫液。肺出血和水肿 可致肺不张， 肺气肿可为间质 性或肺泡性， 重者在胸膜下出 现含有血和气的肺大疱。 发生 肺破裂时可引起血胸或血气胸。
肺爆震伤
爆震伤——冲击波
由于核爆炸、炸 药、火药爆炸、高压 锅炉、煤气罐、氧气 瓶、化学药品、瓦斯、 水下爆破，瞬间可释 放出巨大的能量，爆 心处的压力和温度急 剧增高，迅速向四周 传播，形成一种超声 速的高压波，即冲击 波。冲击波本身直接 作用于人体所造成的 损伤称为爆震伤。
肺爆震伤——连续超压－负压
பைடு நூலகம்在胸部突然遭受撞击、挤 压等外力作用后，因胸廓 缩小胸内压增高可压迫肺 脏引起肺实质损伤；而当 压力消除，变形的胸廓再 次弹回所造成的胸内负压 又可引起剪力性肺撕裂伤， 致肺组织内毛细血管破裂， 肺泡和间质出血、水肿， 被撕裂的肺泡则呈现出小 囊腔样改变。
肺爆震伤发生后的演变机理
• 胸内和气道内压力改变：在胸部突然遭受撞击、挤压等外力作用后， 因胸廓缩小胸内压增高可压迫肺脏引起肺实质损伤；而当压力消除， 变形的胸廓再次弹回所造成的胸内负压又可引起剪力性肺撕裂伤，致 肺组织内毛细血管破裂，肺泡和间质出血、水肿，被撕裂的肺泡则呈 现出小囊腔样改变。
临床表现
临床表现因伤情轻重不同而有所差异 ， 轻者仅有短暂的胸痛、胸闷或憋气感， 稍重者伤后1～3天内出现咳嗽、咯血或血 丝痰，少数有呼吸困难。 两肺可闻及变 化不定的散在性湿罗音或捻发音，严重者 可出现明显的呼吸困难、发绀、 血性泡 沫痰等。 常伴休克，查体除肺内罗音外 可有肺实变体征和血气胸体征。 此外 常 伴有其他脏器损伤的表现。
呼吸机的应用
呼吸机的使用应遵循 “早上机 、早撤机 、个性化” 的原则。当患 者自主呼吸恢复好、咳嗽有力、监测 血气分析正常且稳定即可考虑脱机。 应争取早日脱机，避免呼吸机依赖和 肺纤维化形成。
• 对于呼吸困难不见改善，低氧血症持续的患者， 除治疗其 它脏器损伤，适当补液，常规用肾上腺皮质激素、加强抗感 染、加强营养及积极预防和治疗并发症。
3 多器官功能不全综合症(MODS)
严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等过程中，同时或相继出现2个以上的器官 损害以至衰竭, 多在严重创伤经复苏病情平稳后发生。 MODS包括器官损害由轻到重 的过程，轻者发生器官的生理功能异常，重者达到器官系统衰竭的程度，称为多器官 衰竭。 在肺爆震伤的患者中，常常是多器官创伤、烧伤与肺部伤并存，休克和感染也 非常常见，故存在着非常大的并发MODS的危险性。
爆炸瞬间产生的高压 气浪冲击胸部使胸壁撞 击肺组织，紧随高压后 的负压波使肺脏碰撞胸 壁而产生肺挫伤，肺毛 细血管出血，小支气管 和肺泡破裂，肺组织广 泛性渗出，肺水肿，严 重者可有血气胸，危及 生命
内爆效应
体内气体在超压－负压作用下产生内爆效 应，使含气组织（如肺泡）发生损伤；
胸内和气道内正-负压力改变