若右眼上斜肌麻痹：当头向右肩倾 使之内旋的肌肉为右眼上斜肌，它同时有 下转作用，而右眼的上直肌正常，与上斜 肌的下转力量平衡，若右眼上斜肌麻痹， 则其下转作用不足以对抗右眼的上直肌的 上转作用，使得此时右眼明显上斜
若左眼上直肌麻痹
当头向右肩倾，左眼外旋，主要左眼下斜肌起 作用，下斜肌的次要上转作用与左眼下直肌平衡 拮抗，回避了麻痹的左上直肌的作用。当头向 左肩倾，左眼内旋，左上直肌不敌左眼上斜肌 的下转作用，左眼下斜加重
鉴别诊断
① 上直肌麻痹与眶底骨折 ② 上斜肌肌鞘综合征与下斜肌麻痹 ③ 眼球后退综合征时，内转受限，可推断外直 肌纤维化。 ④ 下直肌的甲状腺相关病（肌源性）和上转肌 麻痹上转受限时为下直肌的甲状腺病，不受限 时为上转肌的功能不足。
遮闭试验
检查目的： 眼性斜颈还是非眼性斜颈 隐斜状态的麻痹性斜视
IO
SR
结果判断：在图形上较原标 志向内收，表示肌肉功能
L R
M R SO
IR
不足，向外扩张，功能亢进
整个图形面积缩小表示麻痹眼
结果判断：眼位偏斜度数最大的方位即为 麻痹肌所在处，或为眼球运动受限明显 处。水平肌的功能状态可在左右注视位 上表现出来，垂直度或旋转度可在左上、 左下、右上、右下位置上表现出来
22.5 °
‘眼眶结构与眼外肌走行’
‘pulleys ’ and Tenon’s capsule
‘PULLEY结构与筋膜组织’
‘pulleys ’--the functional origin for the muscle
斜视的检查与操作
总 腱 环
神经枝 （15mm）
内、外直肌平面及牵引方向与眼球视轴一致。在 第一眼位，收缩只引起眼球内、外转。
眼知觉检查
• • • • • 注视功能 同视机法 Bagolini线状镜 Ｗorth四点试验 随机点立体图
同视机法
客观角：交替熄 灭一眼的注视画 片，至眼球不动
主观斜视角 重合点
右
左
同视机画片经机臂的反光镜反射于目镜上（目镜一 般为+6.5-7.00D)光线近乎平行状态 ,故应为视远的 斜视角，但病人的心理作用，常常有调节的存在
洋娃娃头试验（眼头条件反射）
• 检查目的：鉴别婴幼儿真假运动障碍 • 检查依据：眼头条件反射，当头向水平 或垂直方向转动，内耳半规管受淋巴液 的刺激引起眼球运动 • 方法：沿Fick-X，Fick-Y轴转头
歪头试验（Bielschowsky test)
原理：当头位倾斜时，正常人会出现姿势 反射，使两眼的垂直轴始终保持垂直地面 主要用于鉴别上斜肌麻痹和另一眼的上直 肌麻痹
怀疑婴幼儿外展是否受限
遮闭试验
检查方法：用遮蔽物将一眼盖住 结果判断：遮盖后头位变正，说明为眼性斜颈 遮盖一眼后，一眼视物反而清楚，说明有隐斜。
遮盖后眼位变正，并可外转者，说明外转肌肉
功能尚好
新斯的明试验
检查目的：鉴别眼肌麻痹还是重症肌无力 检查方法：皮下或肌肉注射新斯的明0.5-1mg， 10分钟之后观察眼外肌状况一次，连续观察 半小时
后者见于各种病变１.神经源性：支配眼外肌 的颅神经受损，如外伤。２ .肌源性：如Ｇ rave病。３ .机械性：如挫伤引起眼外肌水肿。
250
眼眶轴（上下直肌牵引方向） 头部矢状面（视轴）
上直肌： 上转、内转、内旋
230 230 下直肌： 下转、内转、外旋
外转250查上下直肌
510
内 旋
下转 外转
手术区
黄 斑
外旋
上转 外转
510
上斜肌 鼻侧 颞侧
上直肌
上直肌 下斜肌
外直肌
上斜肌 下直肌
代偿头位
检查目的：发现头位倾斜的类型，协助麻痹性 斜视的诊断。 检查方法：嘱患者保持正常的视物习惯，由检 查者直观望诊。 结果判断： ① 面向左右转：为代偿水平肌功能不足。 ② 下颏内收或上抬：为代偿垂直斜度的某垂 直肌功能不足。 ③ 头向某肩倾：为代偿旋转斜视而出现头位 向某肩倾斜。
被动牵拉试验
斜 视 概 述
Binocular Vision & Ocular motility
焦永红
心灵的窗口
Binocular vision
two optical images formed simultaneously
images transduced 、processed by retinas transmitted to the brain via optic nerves
黑白条栅的视鼓 在婴儿眼前转动,诱 发眼球震颤。视鼓 向右转，引起的眼 球震颤快相向左。 条栅越细，空间频 率越大，视力越好.
选择性观看（PL）
• 婴儿有注视带有图象画面的倾向 • 利用不同空间频率的黑白条栅画面引起婴儿
的注视反应
• Teller测视卡
中心凹型 中心凹旁型 黄斑旁型 游走型
用Visuscope检查
注视性质
二、斜视角检查
检查目的
显斜 OR 隐斜
第一斜角=？第二斜角
注视眼?
排除假性眼位偏斜
• 假性内斜视：内眦赘皮、鼻根宽阔、负Kappa 角、黄斑异位、瞳孔间距＜55mm • 假性外斜视：眼间距过宽、正Kappa角、黄斑 异位、瞳孔间距＞70mm • 假性上斜视：面部不对称、下睑退缩、眼眶肿 物、黄斑异位（家渗，ROP）
２融合
正常的集合范围：２５º ～３０º ，分开范围：４º ～６º 垂直分开范围：３º ～６º ，旋转融合范围：１２º ～２０º 双眼异向运动：集合运动，即辐辏运动
分散运动
双眼内旋、外旋
３ .立体视
其它立体视检查方法 Ｔitmus偏振光立体图：60″ 随机点立体视觉检查图：40″
双眼视觉
Ｗorth四孔灯
a b c d e 双眼不动 有融合功能 交替遮盖 双眼运动 右眼为主导眼，左眼抑制 。 左眼为主导眼，右眼抑制 。 右眼斜视，黄斑中心凹有抑制 。 内斜视同侧复视 正常对应 异常对应
f
外斜视交叉复视
双眼视功能检查
定义：它是外界物体的像，分别落在两眼视网膜对应点上， 主要是黄斑布神经兴奋沿视觉知觉系统传入大脑，在视觉 中枢将来自两眼的视觉信号综合、分析为一个完整的有立 体感知觉的过程。又称双眼单视功能。 临床分级：
• Each point of the retina must correspond
• two visual axes fail directed same object squint or strabismus(斜视） diplopia （复视） visual confusion or rivalry （视混淆） • slightly different view of an object a small degree of disparity brain stereopsis
15 10
对麻痹性斜视查9个诊断眼位的斜视角
Maddox杆
条件：双眼单视
4.三棱镜加Maddox杆法
‚视疲劳‛ ‘微小斜视 ’
内(隐)斜 视 外(隐)斜视
下(隐)斜视
上(隐)斜视
R/L
同时中和水平、垂直复视
45 °
第一步：
第二步：
旋转斜度的定量检查
双马氏杆检查
检查目的：主要用于旋转斜度的定量检查 检查方法：将２个马氏杆同方向放在试镜架上 并置于二眼前，注视灯光目标 结果判断：若垂直放置双马氏杆，二眼显示水 平光线条如一眼鼻侧线高、颞侧线低时为内旋， 反之为外旋
１.同时视：两眼能同时看到一个物体，但不必完全重合。
２.融合：在视觉中枢综合来自两眼的相同物像，并在知觉 水平形成一个完整印象的能力。
３.立体视：双眼由一定的视差，在上述二级的基础上形成 的三度空间知觉，是双眼视觉的高级部分。
复视的检查
复视有两种，生理性和病理性，前者是人们 建立深度觉、立体视觉的基础。
斜视的定量检查（主、客观）
1.角膜映光法
15°30 °45 °
2.三棱镜加角膜映光法(Krimsky test)
不能注视 婴幼儿 注视眼 斜视眼
3.三棱镜加遮盖试验
方法：将三棱镜置于注视眼前，用遮盖 板交替遮盖，打破双眼融合，增减棱镜 度数至眼位不动。 目的：为他觉的斜视度定量检查。 向上25°及向下25°注视的斜角
内直肌
垂直肌：直肌内转 斜肌外转 上方肌内旋 下方肌外旋
斜视的一般检查
一、视力
– 婴幼儿视力估计 – 学龄前及学龄儿童视力检查 – 屈光检查
• 睫状肌麻痹剂的应用（阿托品，盐酸环喷托酯）
9~12y，近视、低度远视和散光
内斜视
注视反应试验
观察双眼是否能交替注视
注视反应试验
观察婴儿注视偏好
视动性眼球震颤（OKN）
双眼内旋，双眼外旋
集合近点：双眼注视33mm处光源，光点渐向鼻根部移 近，当一眼偏向外方，光源----鼻根 距离
正常值：6-8cm，<5cm者集合过强，>10cm者
集合不足
Hess屏检查
检查目的：查找麻痹眼、功能不足或亢进眼外肌， 检测A-V现象 检查依据：麻痹性斜视，第二斜视角＞第一； Hering法则；红绿互补双眼分离 应用范围：麻痹性、限制性斜视；治疗效果定量； 眼外肌功能不足或亢进，检测A-V现象 注意事项：异常视网膜对应，单眼抑制不宜
Each point of the retina must correspond
• each point as a small area • a small degree of disparity
between the two images
• The brain uses this disparity to generate depth or distance perception, termed stereopsis