有（）无（）
2.仪器
2.1有1台以上功能正常的双目光学显微镜（配油镜头）
有（）无（）
2.2有1台以上功能正常的培养箱
有（）无（）
2.3有1台以上的冰箱（具备4℃冷藏、－20℃冷冻功能）
有（）无（）
2.4有涡旋振荡器、定时器
有（）无（）
3.耗材：有玻片、玻片盒、痰盒、显微镜镜油、接种环、试管架、培养管等耗材
经涂片确认阴性数（例）
经涂片确认污染数（例）
未涂片数（例）
纳入涂阳病例数
纳入涂阴病例数
合计
涂阳培阳率(培养阳性病例总数/涂片阳性且进行培养的病例总数×100%)
污染率(污染培养管数/培养管总数×100%)
四、快诊技术
统计时限
年月日---年月日
是否开展
开展数量（例）
MTB阳性数（例）
耐药情况
备注
MDR数（例）
是否签字
是（）否（）
备注
玻片如何脱油
自然沥干（）；二甲苯（）；其它
玻片保存在何处
是否保存于玻片盒中：是（）否（）
近一个季度病人涂片检查情况
查痰次数
涂片结果
3张阳性
2张阳性
1张阳性
阳性小计
均为阴性
合计
初诊
查3次涂片
查2次涂片
查1次涂片
随访
查2次涂片
查1次涂片
合计
三、培养
1、固体培养基
培养基种类
酸性罗氏（）中性罗氏（）
是否采用冷冻离心
是（）否（）
离心时离心力大小
3,000×g或以上（）3,000×g以下（）
接种前后是否用酒精棉擦拭培养瓶口
是（）否（）
接种量（ml）
是否按要求的时间观察结果
是（）否（）
下表统计时限
年月日---年月日
快培仪培养报告阳性情况（例）
培养报告阴性（例）
尚未报告数（例）
合计纳入数（例）
经涂片确认阳性数（例）
__________
一、基本条件
项目
结果
备注
耐多药筛查实验室设置在
1.房间及设施）
1.1有独立进行痰涂片和痰培养检查的房间
有（）无（）
1.2实验室入口有缓冲间
有（）无（）
1.3实验室应有足够的空间和台柜等摆放实验室设备和物品
有（）无（）
1.4有上下水及电的供应
有（）无（）
1.5实验室通风和照明良好（实验室可利用自然通风。如果采用机械通风，应避免交叉污染，如有可开启的窗户，应安装可防蚊虫的纱窗。）
染色方法
萋苨氏染色（）荧光染色（）
染色剂品牌
使用过程中是否发现什么问题？
是否建立痰涂片实验室登记本
是（）否（）
初诊、随访痰涂片能否区分
能（）否（）
根据日期记录
是（）否（）
是否清晰明了
是（）否（）
阳性结果以红色标记
是（）否（）
是否记录标本性质
是（）否（）
阴性结果是否记录“阴性”字样，而不是“—”
是（）否（）
加入前处理液量
合适（）过多（）过少（）
前处理时间（分）
前处理用的氢氧化钠
标记浓度：％标记配置时间：
外观：澄清（）浑浊（）
前处理液的浓度（如使用酸处理/中和离心法）
接种是否在生物安全柜内操作
是（）否（）
接种前是否倒掉多于的凝固水
是（）否（）
接种量（滴）
每个病例接种培养管数（支）
接种后是否水平放置24小时
其中所有管均污染的病例数（例）
纳入涂阳病例数
纳入涂阴病例数
合计
涂阳培阳率(培养阳性病例总数/涂片阳性且进行培养的病例总数×100%)
污染率(污染的培养管数量/培养管总数×100%)
2、液体培养
是否开展液体培养
是（）否（）
是否按要求选择标本培养
是（）否（）
前处理方法
中和离心法（）酸处理法（）碱处理法（）
8.3实验室是否建立实验操作、消毒、废弃物处置等制度（规章/规定/规程/规范等）
是（）否（）
8.4实验室对废弃物的处置措施是否正确
是（）否（）
8.5是否建立痰涂片质量保证体系
（1）按弃旧存新原则，保存近3个月的全部涂片待复检；（2）年涂片量不足500张，须保存全年涂片；（3）近3个月涂片数超过1000张，可按弃旧存新的原则，保存近期1000张涂片
RFP耐药阳性数（例）
GeneXpert
其它___________
五、技术指导及质控
是否开展室内质控
是（）否（）
盲法复检次数
去年：；今年：
抽片时是按登记薄还是直接从玻片盒中抽取
登记薄：（）玻片盒：（）
EQA结果是否反馈及形式
今年是否出现定性错误
如出现，州市是否进行现场督导
现场复检（现场随机抽查10张痰涂片，其中至少要抽查3张阳性涂片进行复验）
二、实验室涂片
痰盒类型
螺旋盖塑料痰瓶（）蜡纸盒（）其他（）
痰盒上的标记（姓名、编号）
正确（）不正确（）
保存的玻片
无磨砂面
玻璃笔标号（）蜡笔标号（）
染色后贴标签（）其它（）
有磨砂面
玻璃笔标号（）蜡笔标号（）
染色后贴标签（）铅笔标号（）其它（）
涂片制备
直接涂片（）其他（）
涂片干燥：自然干燥（）干烤（）
涂片使用：竹签（）接种环（）其他（）
是（）否（）
6.3实验操作时，是否佩戴医用生物安全防护口罩、防护服、帽子等
是（）否（）
7.实验室资质
7.1实验室是否通过当地卫生局生物安全二级实验室的备案（文件或资质证书）
是（）否（）
8.实验室日常活动开展
8.1实验室是否常规开展痰涂片、痰培养检查
是（）否（）
8.2是否有结核涂片和培养等操作规程
是（）否（）
实验
序号
自检
结果
督导
结果
抗酸杆菌染色
背景
染色
涂片厚度
和大小
痰膜是否脱落
痰或
唾液

7
8
9
10
今年接受上级实验室督导情况
时间
督导单位
有无书面督导报告
六、存在问题及建议
存在问题
建议
督导单位：被督导单位：
督导人员：被督导单位实验人员：
督导时间：
有（）无（）
4.试剂：有石炭酸复红、亚甲蓝、盐酸酒精、氢氧化钠、培养基等试剂）
有（）无（）
5.生物安全
5.1实验室入口处是否有标识；入口是否有进入限制。
有（）无（）
5.2实验室的门应有可视窗，有门禁或可锁闭（门锁及门的开启方向应不妨碍室内人员逃生）
有（）无（）
5.3配备有II级或II级以上功能正常的生物安全柜（一票否决项）。
培养基品牌
培养基质量（询问实验人员）
培养基是否4℃保存
是（）否（）如否请说明保存方式
保存的培养基是否在保质期内
是（）否（）
每批新供应的培养基是否做无菌试验
是（）否（）
是否按要求选择标本培养
是（）否（）
标本培养时间
收样当天（），其它时间________________
样本前处理方法
碱处理直接法（）酸处理（）中和离心法（）
有（）无（）
5.10在实验室出口处有洗手池
有（）无（）
6.检验人员
6.1应配备有足够的痰涂片和痰培养实验操作的专业技术人员（应配备至少2名专业检测人员，其中至少1名为专职，一票否决项）
是（）否（）
6.2人员经过州市级或以上有关实验室安全及技能培训、结核药敏和菌型鉴技能操作培训（每一名承担结核病实验室检测工作的专业人员必须参加过州市级及以上培训或相关进修学习至少1次，一票否决项）。
是（）否（）
温箱是否有温度监控记录
是（）否（）
是否按要求的时间观察结果
是（）否（）
是否建立培养结果登记本
是（）否（）
阳性培养管是否冷藏保存
是（）否（）
阴性培养管丢弃前是否高压
是（）否（）
下表统计时限
年月日---年月日
培养阳性数（例）
培养阴性（例）
尚未报告结果数（例）
合计纳入数（例）
培养管总数（支）
培养管污染数（支）
有（）无（）
5.4配备有高压灭菌器等消毒灭菌设备（一票否决项）。
有（）无（）
5.5实验室装有紫外灯或移动紫外线车
有（）无（）
5.6应在实验室工作区配备洗眼装置
有（）无（）
5.7实验室有酒精、含氯消毒剂等消毒试剂
有（）无（）
5.8有防护服、医用生物安全防护口罩、帽、手套
有（）无（）
5.9有污物缸、生物垃圾袋等